Cuối tháng 6/2019, hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng công bố trên tạp chí JAMA và một phân tích tổng hợp công bố trên tạp chí BMJ cho thấy việc sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong thời gian ngắn hơn có thể phù hợp đối với bệnh nhân trải qua thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (PCI) bằng stent phủ thuốc (DES).

Các hướng dẫn hiện nay khuyến nghị những bệnh nhân sau khi trải qua PCI bằng DES sử dụng DAPT bao gồm aspirin và một thienopyridine (thuốc ức chế thụ thể ADP P2Y12 của tiểu cầu) kéo dài ≥6 tháng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD) ổn định hoặc ≥12 tháng ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp (ACS). Hai nhóm nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc đã thực hiện hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để xem xét khuyến nghị này.Nghiên cứu STOPDAPT-2 được thực hiện ở Nhật Bản bởi Watanabe và cộng sự, dưới sự tài trợ của công ty sản xuất stent.1
  • STOPDAPT-2 so sánh việc sử dụng DAPT trong vòng 1 tháng, sau đó dùng clopidogrel đơn trị liệu và sử dụng DAPT trong 12 tháng trên 3009 bệnh nhân trải qua PCI và được đặt stent phủ (62% bệnh nhân có CAD ổn định).
  • Kết cục chính là tiêu chí gộp của tử vong do bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent, đột quỵ hoặc chảy máu.
  • Trong tháng đầu tiên sử dụng DAPT ở cả hai nhóm, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng prasugrel là 38% và clopidogrel là 62%. Ở nhóm DAPT trong thời gian ngắn hơn, không phải tất cả bệnh nhân đều ngừng aspirin sau 1 tháng nhưng 95% bệnh nhân đã ngừng aspirin trong vòng 2 tháng đầu.
  • Kết quả sau 1 năm theo dõi
    • Kết cục chính ở nhóm sử dụng DAPT thời gian ngắn (2,4%) ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng DAPT 12 tháng (3,7%).
    • Tỷ lệ các biến cố thiếu máu cục bộ tương tự nhau ở cả hai nhóm.
    • Biến cố chảy máu (bao gồm chảy máu nghiêm trọng) thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm sử dụng DAPT thời gian ngắn (0,41%) so với nhóm sử dụng DAPT 12 tháng (1,54%).
    • Phân tích dưới nhóm cũng ghi nhận được lợi ích của việc sử dụng DAPT trong thời gian ngắn hơn ở tất cả các phân nhóm chính (bao gồm nhóm có nhồi máu cơ tim ST chênh lên và nhóm mắc đái tháo đường).

Nghiên cứu SMART-CHOICE được thực hiện ở Hàn Quốc bởi Hahn và cộng sự, dưới sự tài trợ của công ty sản xuất stent.2
  • SMART-CHOICE so sánh việc sử dụng DAPT 3 tháng và DAPT 12 tháng ở 2993 bệnh nhân (42% bệnh nhân có CAD ổn định).
  • Nghiên cứu này chấp nhận nhiều loại stent phủ thuốc thế hệ mới và các thienopyridine khác (23%) ngoài clopidogrel.
  • Kết quả sau 1 năm theo dõi
    • Kết cục chính (tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) xảy ra ở nhóm DAPT 3 tháng (2,9%) tương tự nhóm DAPT 12 tháng (2,5%).
    • Mặc dù tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng (týp 3-5 theo phân loại của BARC) không khác biệt có ý nghĩa nhưng tỷ lệ chảy máu chung (týp 2-5 theo BARC) ở nhóm DAPT 3 tháng (2,0%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm DAPT 12 tháng (3,4%).
    • Những phát hiện tương tự cũng được ghi nhận trong phân nhóm bệnh nhân có ACS, CAD ổn định và phân nhóm sử dụng các thienopyridine khác nhau.
    • Vì nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng aspirin hơn 3 tháng nên tỷ lệ tuân thủ phác đồ nghiên cứu ở nhánh DAPT 3 tháng chỉ đạt 79%, so với 95% ở nhóm DAPT 12 tháng.

Mặc dù cả hai nghiên cứu có cách đánh giá hiệu quả và an toàn có phần khác biệt nhưng đều đi đến kết luận giống nhau.3
  • Sử dụng DAPT trong thời gian ngắn hơn không thua kém sử dụng DAPT trong thời gian 12 tháng, về hiệu quả dự phòng biến cố thiếu máu cục bộ nghiêm trọng.
  • Thời gian sử dụng DAPT ngắn hơn giảm các biến cố chảy máu có ý nghĩa thống kê.

Bàn luậnMột số vấn đề đáng chú ý trước khi áp dụng kết quả nghiên cứu bao gồm việc sử dụng hình ảnh siêu âm trong lòng mạch (IVUS) để tối ưu hóa đặt stent (STOPDAPT-2, 85%; SMART-CHOICE, 26%), tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế bơm proton cao trong nghiên cứu STOPDAPT-2 (79%) và sử dụng nhiều thuốc thienopyridine không qua ngẫu nhiên hoá trong nghiên cứu SMART-CHOICE.4Những dữ liệu hiện tại gợi ý những hướng dẫn (guideline) mới cập nhật về việc rút ngắn thời gian sử dụng DAPT thông qua việc ngừng aspirin sớm ở những bệnh nhân phù hợp, đặc biệt khi kết hợp với các loại stent thế hệ mới, kĩ thuật đặt stent tối ưu và các biện pháp giảm thiểu yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu một cách tích cực.3,4Cần thêm các nghiên cứu3:
  • có thiết kế thời gian theo dõi dài hơn để kiểm tra các biến cố thiếu máu cục bộ khởi phát muộn
  • trên đối tượng có nguy cơ cao xảy ra biến cố thiếu máu cục bộ
  • so sánh đối đầu aspirin và clopidogrel đơn trị sau khi dùng DAPT ngắn hạn.

Cùng thời điểm này, một phân tích tổng hợp (meta-analysis) công bố trên tạp chí BMJ một lần nữa ủng hộ việc rút ngắn thời gian sử dụng DAPT sau PCI với DES. Phân tích này bao gồm 17 thử nghiệm ngẫu nhiên trên gần 47.000 bệnh nhân, so sánh DAPT thời gian ngắn (≤6 tháng), DAPT tiêu chuẩn (12 tháng) và DAPT thời gian dài (≥12 tháng ).5
Kết quả cho thấy:
  • Sử dụng DAPT thời gian dài có liên quan đến giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và huyết khối trong sent có ý nghĩa, nhưng gây tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong không do tim và chảy máu (cụ thể là chảy máu nghiêm trọng) so với DAPT thời gian ngắn.
  • DAPT 12 tháng không làm giảm nhiều hơn nguy cơ nhồi máu cơ tim và huyết khối trong sent (cũng như các tiêu chí khác) so với DAPT thời gian ngắn và có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu.
  • Phân tích dưới nhóm dành cho đối tượng sử dụng các loại stent thế hệ hơn mới hơn cho thấy DAPT thời gian dài dẫn đến tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và chảy máu.

Sự khác biệt giữa các thử nghiệm thấp dẫn đến mức độ tin cậy trong kết quả cao hơn và các nhà nghiên cứu kết luận việc sử dụng DAPT ngắn hạn (đi kèm đơn trị với clopidogrel) có thể được cân nhắc cho đa số các đối tượng trải qua PCI với DES.

Nguồn: Thông tin thuốc