Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Lễ vật lớn nhất của đời người là khoan dung. [Trích 14 điều răn của Phật] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch

Cho điểm
PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀ THÔNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH
NGOạI BIÊN
Mục tiêu
1. Trình bày được dịch tễ và sinh lý bệnh thông động tĩnh mạch.
2. Chẩn đoán được thông động tĩnh mạch.
3. Chẩn đoán được các phình động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch nách, động mạch đùi, động mạch khoeo
A- PHÌNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

Phình động mạch ngoại biên thường ít hơn phình động mạch chủ. Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch ngoại biên, trong đó nguyên nhân do xơ vữa động mạch thường gặp nhất. Các vị trí phình động mạch ngoại biên thường gặp: động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch nách, động mạch đùi và động mạch khoeo. Tùy theo từng vị trí mà có các phương pháp chẩn đoán và điều trị đặc hiệu.
1. Phình động mạch cảnh
Vị trí thường gặp nhất là động mạch cảnh chung, đặc biệt ở chỗ chia đôi. Dạng hình thoi thường gặp ở phình động mạch ở chỗ chia đôi, dạng hình túi thường gặp ở phình động mạch cảnh trong. Nguyên nhân xơ vữa động mạch chiếm 50% các trường hợp. Nguyên nhân do chấn thương và phẫu thuật thường ít gặp. Trước đây còn do nguyên nhân giang mai, nhưng ngày nay hiếm gặp hơn.
Nguy cơ quan trọng nhất đối với phình

Hình 13.1: Phình động mạch
động mạch cảnh là gây nên tình trạng thiếu cảnh trên phim chụp ĐM cảnhmáu thoáng qua từng đợt và gây đột qụy.
Tình trạng thiếu máu hệ thần kinh trung ương do các cục máu đông gây thuyên tắc, do giảm lưu lượng máu đến não và do chèn ép. Biến chứng vỡ phình động mạch cảnh ngày nay ít gặp.
1.1. Chẩn đoán
1.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
−Tìm thấy khối nẩy đập trên đường đi của động mạch cảnh trước cơ ức đòn chũm dưới gò xương hàm có tiếng thổi tâm thu. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác một khối nẩy đập ở hố Amydale hoặc ở vùng họng miệng mà không có biểu hiện ra ngoài. Có thể có triệu chứng căng và đau, hoặc đôi khi không có triệu chứng.
−Đối với phình động mạch cảnh trong đoạn xa có thể gây nên triệu chứng đau vùng mặt, liệt dây thần kinh sọ 5, 6. Điếc, hoặc hội chứng Horner khi chèn ép vào vùng đáy sọ.
1.1.2. Cận lâm sàng
−Siêu âm Doppler mạch giúp xác định vị trí, mức độ lan rộng của túi phình động mạch động mạch cảnh ngoài sọ.
−CT Scan, IRM giúp chẩn đoán các thương tổn ở vùng cổ phối hợp.
−Chụp mạch vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán phình động mạch cảnh. Xác định thương tổn động mạch cảnh ngoài sọ và các nhánh động mạch não giúp chiến lược điều trị thích hợp.
1.2. Chẩn đoán phân biệt
−Động mạch cảnh dài và dãn
−U thể cảnh
−Hạch vùng cổ lớn
−Một khối nằm trên cạnh động mạch cảnh.
1.3. Điều trị
Phần lớn phình động mạch cảnh thường phối hợp với dài và dãn động mạch cảnh nên phẫu thuật cắt nối tận tận có thể đạt đến 50% các trường hợp. Đối với các phình động mạch cảnh được điều trị bằng cách cắt bờ túi phình và ghép động mạch bằng tĩnh mạch hiển trong hoặc prothèse động mạch. Có thể cắt bỏ túi phình và ghép động mạch bằng miếng vá đối với túi phình dạng túi.
2. Phình động mạch dưới đòn và động mạch nách
Phình động mạch dưới đòn và động mạch nách chiếm 1% trong phình động mạch ngoại biên. Khoảng 75% trường hợp phình động mạch dưới đòn do hội chứng cơ bậc thang. Trái lại đối với phình động mạch nách nguyên nhân chính là do chấn thương động mạch.
2.1. Chẩn đoán
Phần lớn phình động mạch dưới đòn và động mạch nách biểu hiện chính là hậu quả thuyên tắc mạch hạ chi. Hoặc có thể gây nên triệu chứng thần kinh do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay. Đối với phình động mạch dưới đòn phải có thể gây chèn ép thần kinh quặt ngược gây khàn giọng. Mức độ thiếu máu do thuyên tắc phụ thuộc vào vị trí và hệ tuần hoàn phụ.
Chụp X quang ngực có thể thấy hình ảnh phình động mạch dưới đòn đoạn gần. Đối với phình động mạch nách và dưới đòn đoạn xa có thể chẩn đoán khi thăm khám lâm sàng, chụp mạch siêu âm Doppler giúp chúng ta chẩn đoán và có hướng chẩn đoán.

Hình 13.2: Phình động mạch đùi trái
2.2. Điều trị
Cắt bỏ đoạn phình ghép bằng đoạn tĩnh mạch hoặc đoạn động mạch ghép. Đối với phình động mạch dưới đòn phải đoạn gần, đường mở ngực là dọc giữa xương ức kéo dài ra phía đáy cổ. Đối với phình động mạch dưới đòn trái đoạn gần, mở ngực trước bên trái. Đối với phình động mạch nách đoạn gần và động mạch dưới đòn đoạn xa hơn chọn đường mổ là đường mổ trên xương đòn.
3. Phình động mạch đùi
Phình động mạch đùi chiếm vị trí thứ 2 trong phình động mạch ngoại biên. Nguyên nhân chính là do xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác như do chấn thương, do nhiễm trùng, nấm. Phình động mạch đùi có thể gây nên tình trạng tắc mạch xa..
3.1. Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng. Sờ thấy có một túi phình trơn láng dạng hình thoi đập, giãn nở theo nhịp tim, nghe có tiếng thổi tâm thu.
X quang chụp mạch và siêu âm giúp chẩn đoán vị trí kích thước giới hạn của túi phình. 85% bệnh nhân phình động mạch đùi do xơ vữa thường kết hợp phình động mạch chủ chậu, khoeo.
3.2. Điều trị
Cắt bỏ đoạn túi phình, ghép động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hoặc prothèse động mạch.
4. Phình động mạch khoeo
Phẫu thuật phình động mạch khoeo là phẫu thuật khó khăn. Nguyên nhân do xơ vữa, 50% phình động mạch khoeo 2 bên. Trên 75% phình động mạch khoeo phối hợp với phình động mạch ở vị trí khác như động mạch chủ, chậu, đùi.
4.1. Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng là thiếu máu đoạn xa do thuyên tắc. Thăm khám phát hiện các đốt xuất huyết lấm chấm ở đầu chi.
Khám động mạch khoeo lớn biến dạng. Biểu hiện tình trạng thiếu máu hạ lưu do thuyên tắc thường dẫn đến tình trạng thiếu máu không hồi phục.
Các biểu hiện chèn ép thần kinh khoeo như đau, tê liệt, rối loạn chức năng ở bắp chân, chèn ép vào các tĩnh mạch khoeo gây nên triệu chứng phù bắp chân, dãn tĩnh mạch nông. Khi phình động mạch khoeo vỡ, chảy máu ra ngoài ít gặp, thường tạo thành khối máu tụ chèn ép động mạch gây nên tình trạng thiếu máu hạ chi trầm trọng.

Hình 13.3: Phình động mạch khoeo
4.2. Cận lâm sàng
−Siêu âm Doppler mạch giúp chẩn đoán.
−Vai trò của chụp mạch trước mổ quan trọng giúp xác định mức độ của túi phình và tình trạng mạch máu dưới thương tổn để phẫu thuật làm cầu nối ngoài giải phẫu.
4.3. Điều trị
−Cắt bỏ túi phình tái lập lưu thông mạch máu bằng đoạn tĩnh mạch hoặc prothèse động mạch.
−Cầu nối ngoài giải phẫu động mạch đùi, đoạn xa động mạch khoeo, buộc động mạch khoeo đoạn gần.
B- THÔNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH
1. Đại cương
Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.
2. Lịch sử
1757 William người đầu tiên mô tả thông động tĩnh mạch
1833 Brechet điều trị bằng cách thắt động mạch đoạn gần
1875 Annadale thắt đồng thời động mạch và tĩnh mạch
1897 Murphy đóng chỗ thông và thực hiện cắt - nối động mạch
Bickham người đầu tiên đóng thông động tĩnh mạch bằng bên trong của tĩnh mạch.
1920 Matas khâu nội tĩnh mạch
1905 Goyanes làm cầu nối bằng tĩnh mạch đầu tiên ở vùng khoeo.
Trong 2 thập kỷ gần đây nhất, 3 kỹ thuật mới đã xuất hiện:
−Gây tắc mạch vào năm 1974 do Serbienko thực hiện.
−Đặt stent
−Kỹ thuật ép dưới sự hướng dẫn siêu âm.
3. Dịch tễ học
Các tác nhân gây thương tổn gồm nhiều nguyên nhân. Theo Robbs do bạch binh 63%, do hoả khí 26%, do súng săn 16%, do đầu xương gãy 2%, do thủ thuật 2%.
Tần suất các thương tổn mạch máu sau thủ thuật thông mạch từ 0,6% đến 1,3%. Ngày nay, sự thông động tĩnh mạch gia tăng do việc áp dụng càng ngày càng nhiều phương pháp điều trị nội mạch và sử dụng các ống thông có kích thước lớn.
Các nguyên nhân khác do phẫu thuật chỉnh hình (soi khớp) tạo hình khớp háng, hoặc tạo hình mạch máu, sử dụng xông Fogarty.
4. Sinh lý bệnh
Holman đã chứng minh rằng các tác động tại chỗ và toàn thân của các thông động tĩnh mạch phụ thuộc vào kích thước, lưu lượng máu chảy qua lỗ thông, đường kính mạch máu bị tổn thương, vị trí gần hay xa tim.
Do tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch làm tĩnh mạch đập và các biểu hiện tại da do tăng áp lực tĩnh mạch.
Để bù trừ sự mất máu qua lỗ thông, tim sẽ tăng lưu lượng bằng cách tăng nhịp tim và thể tích co bóp, dẫn tới tim giãn rồi sau đó phì đại cơ tim. Các thông động tĩnh mạch càng gần tim tình trạng suy tim càng nhanh.
Giãn động mạch trước chỗ thông, thành động mạch bị mỏng đi, đứt các mô đàn hồi, teo các sợi cơ và xơ hoá đôi khi kèm theo calci hoá và các thương tổn xơ vữa. Nguyên nhân dãn động mạch do tác động trực tiếp của sự gia tăng lưu lượng máu và hậu quả của nó, sự gia tăng lực xoáy của dòng máu. Cần phải đóng lỗ thông trước khi tạo thành dãn động mạch.
5. Chẩn đoán
 Biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo khoảng thời gian giữa lúc bị chấn thương và lúc phát hiện ra triệu chứng. Có thể phân biệt 3 giai đoạn:
5.1. Phát hiện ngay lúc bị chấn thương
−Có tiếng thổi liên tục, tăng lên thì tâm thu.
−Sờ có rung miu
−Có một khối đập, mạch ở xa yếu, khối máu tụ sâu.
−Ngoại lệ là suy tim khi lỗ thông gần tim,
đường kính lớn.
−Nghi ngờ: siêu âm Doppler và chụp mạch.

Hình 13.4: Thông động - tĩnh mạch
5.2. Phát hiện sau vài tháng, vài năm
−Tiếng thổi liên tục, khối u đập
−Sờ có rung miu, mạch ở xa yếu
−Chèn ép thần kinh, dãn tĩnh mạch nông.
−Suy tim
−Siêu âm Doppler mạch và chụp mạch là cần thiết.
−Thăm dò chức năng tim trước khi đặt ra chỉ định điều trị.
5.3. Phát hiện muộn trước một dãn động mạch
Bệnh nhân đến khám vì triệu chứng liên quan đến tình trạng dãn động mạch dạng túi phình: phù nề chi dưới chỗ thông, chảy máu trong, chèn ép...
6. Nguyên tắc điều trị
6.1. Điều trị ngoại khoa cổ điển
Bảo tồn sự lưu thông của mạch máu bằng các biện pháp sau:
−Cắt chỗ thông, khâu nối tận tận động mạch và tĩnh mạch.
−Khâu đơn giản một đường trung gian
−Khâu bít lỗ thông động mạch bằng đường nội tĩnh mạch.
−Cắt đoạn khâu nối hoặc làm cầu nối cho động mạch và khâu bít lỗ thông tĩnh mạch bảo tồn tĩnh mạch.
6.2. Làm tắc mạch
áp dụng 1980, nhất là đối với các mạch ở vùng mặt và chậu hông, các động mạch ở sâu hoặc các động mạch nhỏ mà đường vào khó khăn. Việc gây tắc mạch có thể được thực hiện bằng đường thông động mạch có chọn lựa hoặc bằng chọc qua da.
6.3. Đặt Stents couverts
Làm tắc đường thông động tĩnh mạch mà không cần đường rạch mô hở.
Có biến chứng nhiễm trùng và nghẽn mạch thứ phát.
6.4. ép dưới hướng dẫn của siêu âm
Đánh mốc lỗ thông bằng sonde Echo-doppler mạch và áp lỗ thông để đủ làm tắc mạch mà không gây nghẽn động mạch. Làm lập đi lập lại 10-20 phút.
6.5. Điều trị các dãn động mạch
Làm cầu nối động mạch

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Nguyên nhân gây phình động mạch thường gặp nhất là:
A. Do chấn thương động mạch.
B. Do viêm động mạch.
C. Do xơ vữa động mạch.
D. Do giang mai
E. Do nguyên nhân phẫu thuật.
2. Dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất của phình động mạch cảnh là:
A. Có tiếng thổi tâm thu trên động mạch cảnh.
B. Tìm thấy khối nẩy đập trên đường đi của động mạch cảnh.
C. Có cảm giác một khối nẩy đập ở hố amydale.
D. Có triệu chứng căng và đau vùng trước cơ ức đòn chũm.
E. Có tiếng thổi liên tục mạnh lên ở thì tâm thu trên động mạch cảnh.
3. Nguyên nhân chính của phình động mạch khoeo là:
A. Do chấn thương.
B. Do xơ vữa động mạch.
C. Do viêm động mạch.
D. Do phẫu thuật.
E. Do giang mai.
4. Các biến chứng của phình động mạch khoeo bao gồm, chỉ trừ:
A. Thiếu máu đoạn xa do thuyên tắc.
B. Chèn ép thần kinh khoeo.
C. Chèn ép vào tĩnh mạch khoeo
D. Thông động-tĩnh mạch khoeo
E. Vỡ túi phình động mạch khoeo
5. Triệu chứng lâm sàng của thông động-tĩnh mạch ngay sau khi bị chấn thương, chỉ trừ:
A. Có tiếng thổi liên tục, tăng lên thì tâm thu.
B. Sờ có rung miu.
C. Chèn ép thần kinh và giãn tĩnh mạch nông.
D. Có thể có suy tim.
E. Có một khối có tiếng mạch đập, mạch ở xa yếu.
6. Triệu chứng lâm sàng của thông động tĩnh mạch phát hiện muộn sau chấn thương, chỉ trừ:
A. Tiếng thổi liên tục, khối u đập
B. Thiếu máu hạ chi.
C. Sờ có rung miu, mạch ở xa yếu.
D. Chèn ép thần kinh, dãn tĩnh mạch nông.
E. Suy tim
7. Điều trị ngoại khoa thông động tĩnh mạch thường áp dụng chỉ trừ:
A. Thắt 2 đầu động mạch và 2 đầu tĩnh mạch
B. Cắt chỗ thông, khâu nối tận tận động mạch và tĩnh mạch.
C. Khâu đơn giản một đường trung gian.
D. Khâu bít lỗ thông động mạch bằng đường nối tĩnh mạch.
E. Cắt đoạn khâu nối hoặc làm cầu nối cho động mạch và khâu bít lỗ thông tĩnh mạch.
8. Phương pháp gây tắc mạch để điều trị thông động tĩnh mạch được áp dụng, chỉ trừ:
A. Các động mạch ở vùng mặt.
B. Các động mạch ở nông.
C. Các động mạch ở vùng chậu hông.
D. Các động mạch ở sâu.
E. Các động mạch nhỏ mà đường vào khó khăn.
9. Biến chứng thường gặp nhất của phình động mạch đùi:
A. Vỡ túi phình.
B. Tắc mạch hạ chi
C. Rò động-tĩnh mạch đùi.
D. Phình bóc tách động mạch.
E. Nhiễm trùng túi phình
10. Khi phát hiện thông động tĩnh mạch sau vài tháng, vài năm trước khi đặt ra chỉ định điều trị cần:
A. Chụp X quang ngực thẳng
B. Làm siêu âm Doppler mạch
C. Chụp mạch
D. Khám phát hiện dấu hiệu chèn thần kinh
E. Thăm dò chức năng tim
Nguồn: NGOẠI BỆNH LÝ Tập 2 (2007)
Chủ biên: PGS. TS. Phạm Văn Lình

Submit "Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch" to Digg Submit "Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch" to del.icio.us Submit "Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch" to StumbleUpon Submit "Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch" to Google Submit "Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch" to Facebook Submit "Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch" to Twitter Submit "Phình động mạch và thông động - tĩnh mạch" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Ngực - Mạch máu

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook