U trung thất và u phổi - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "An ủi lớn nhất của đời người là làm phước. [Trích 14 điều răn của Phật] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

U trung thất và u phổi

Cho điểm
U TRUNG THẤT VÀ U PHỔI
Mục tiêu
1. Chẩn đoán được một khối u ở trung thất, khối u phổi
2. Trình bày được các nguyên tắc điều trị cơ bản trong bệnh u trung thất và u phổi.
A- U TRUNG THẤT

1. Đại cương
U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.
2. Giải phẫu trung thất
−Là một khoang chật hẹp có giới hạn trên dưới, trước sau, hai bên
− Chia làm 3 phần:
+ Trước (tuyến ức, động mạch chủ lên, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh).
+ Giữa (khí quản, phế quản gốc, tĩnh mạch, các mạch lớn, dây thần kinh hoành, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi...)
+ Sau (thực quản, dây thần kinh X, giao cảm, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn).
−Chia làm 3 tầng: trên, giữa, dưới.
3. Sinh lý bệnh của u trung thất
−Đây là khoang giải phẫu chật chội chứa nhiều cơ quan khác nhau nên hội chứng trung thất là dấu hiệu chèn ép các cơ quan này.
−Tùy theo vị trí của u có chèn ép hay không, nên có trường hợp u nhỏ nhưng chèn ép nặng và ngược lại có trường hợp u đã phát triển nhưng phát hiện tình cờ.
−Trung thất là vị trí của nhiều chùm hạch, trạm hạch bạch huyết, nên thường biểu biện bệnh lý về hạch. ở đây có nhiều di tích phổi còn sót là nguồn gốc u phổi, u quái.
4. Lâm sàng
Thời kỳ đầu xảy ra âm thầm không rõ thời điểm
4.1. Phát hiện ngẫu nhiên khi khám sức khỏe định kỳ, chụp X quang ngực
4.2. Hội chứng trung thất
−Dấu hiệu hô hấp: ho, khó thở, đau ngực.
−Dấu hiệu tiêu hóa: khó nuốt, nấc.
−Dấu hiệu thần kinh:
+ Hội chứng Claude Bernard Horner
+ Khàn tiếng (do chèn ép thần kinh quặt ngược)
+ Hội chứng Pancoast - Tobias
+ Liệt vòm hoành
+ Dấu hiệu nhược cơ các mức độ (gặp trong u tuyến ức)
− Dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch:
+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ, tím tái, nhức đầu, ngủ gà.
+ Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: gan to, cổ trướng, phù chi dưới (ít gặp)
−Dấu hiệu chèn ép ống ngực: tràn dịch nhũ trấp màng phổi (chylothorax)
−Dấu hiệu thành ngực: sưng vồng vùng xương ức (trên hoặc dưới xương đòn)
− Dấu hiệu toàn thân:
+ Thay đổi tình trạng toàn thân
+ Hạch vùng cổ trên xương đòn
+ Hội chứng Pierre - Marie
5. Chẩn đoán
5.1. Dựa vào dấu hiệu chèn ép trung thất (như trên)
5.2. X quang ngực
5.2.1. X quang ngực tiêu chuẩn (thẳng và nghiêng)
Bóng mờ đi liền vào trung thất, đẩy các cơ quan ở trung thất sang bên (hình 11.1).

Hình 11.1: X quang ngực thẳng (A) và nghiêng (B) trong bệnh lý u trung thất
5.2.2. Chụp thực quản cản quang
Cho bệnh nhân uống Baryte và chụp phim ngực thấy thực quản bị chèn ép hoặc đẩy lệch tùy vị trí, kích thước khối u.
5.2.3. Chụp cắt lớpvi tính lồng ngực
Xác định chính xác vị trí, kích thước, liên quan của u trung thất
5.2.4. Chụp trung thất có bơm hơi
Bơm từ 400-1000ml oxy vào trung thất qua kim đâm xuyên từ hố cảnh, chụp phim sẽ cho thấy sự tương quan của khối u với các cơ quan lân cận
5.2.5. Chụp động mạch
Nếu có nghi ngờ về mối tương quan của khối u với mạch máu lớn ở trung thất.
6. Chẩn đoán phân biệt
−Hội chứng trung thất cấp: viêm mủ trung thất, áp xe trung thất, thủng thực
quản, viêm mủ hạch
−Hội chứng trung thất mạn tính: xơ hóa trung thất, viêm xơ mạn (lao, giang mai), hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
−Bệnh giả u trung thất: X quang có bóng mờ cạnh trung thất: ung thư phổi, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi cạnh trung thất.

Hình 11.2: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (A, B, trung thất. C) và sơ đồ phân chia trung thất
7. Chẩn đoán định khu
7.1. Khối u trung thất trước
−Tầng trên: u tuyến giáp, tuyến ức.
−Tầng giữa: u tuyến ức, u phổi
−Tầng dưới: u nang màng phổi, màng tim, u mỡ
7.2. Trung thất giữa
U nang từ phế quản, bệnh hạch lympho
7.3. Trung thất sau
U thần kinh, thoát vị màng não tủy, u lao (Pott), u thực quản, thoát vị cơ hoành, bệnh hạch lympho.
8. Một số bệnh lý hay gặp
8.1. Ung thư tuyến giáp
Loại cổ ngực, bướu giáp chìm
−Bệnh nhân nuốt bướu dưới trồi lên trên xương ức
−Khàn tiếng do chèn quặt ngược
−Soi X quang: hình đậm đặc di chuyển theo động tác nuốt.
−Chụp nhấp nháy I131
Nguy cơ ung thư hóa, chèn ép khí quản mạch máu lớn ( phẫu thuật)
8.2. Ung thư tuyến ức
Phát triển từ các di tích của tuyến ức không thoái triển hết. Thường gây bệnh nhược cơ (xuất hiện các sự kháng thể chống cơ vân, tác động đến các sinap thần kinh-cơ, làm mất trương lực cơ)
−Chụp X quang có bơm hơi
−Chụp cắt lớp vi tính: có hình đám mây đen mờ xiên xuống dưới và ra trước giống quả chuối.
8.3. Ung thư phổi
8.3.1. Ung thư phổi đồng loại
U nang từ phế quản (tròn đếu, bờ rõ, ở ngã ba khí quản, không di động khi nuốt); u nang màng phổi-màng tim (bóng mờ tròn cạnh tim và phần trước dưới trung thất), u nang thực quản.
8.3.2. Ung thư phổi dị loại
U quái và u nang bì (phát triển từ các di tích phôi, bên trong có bã nhờn, lông, răng, sụn, xương, tóc...)
8.4. U mỡ
Có kích thước lớn, lành tính, tạo nên bóng mờ đều, nhiều khi trùm lên cả bóng tim.
8.5. Bệnh hạch lympho trung thất
Các hạch to lên tập trung thành nhóm dọc theo khí quản, rốn phổi phảitrái, ngã ba khí quản.
Trên X quang: các bóng đen đồng đều, bờ rõ, bóng hình tròn hoặc nhiều vòng cung nếu có nhiều hạch chồng lên.
Nguyên nhân các hạch: lao sơ nhiễm, Hodgkin, ung thư biểu mô (vú, tử cung, phế quản phổi, tinh hoàn, tiền liệt, tiêu hóa...), bệnh Besnier Boeck - Schaumann.
8.6. U thần kinh
Phát triển từ những thành phần thần kinh: hạch giao cảm, rễ tủy sống. Hình ảnh X quang điển hình với bóng đậm đặc đồng đều trong, bờ rõ ở rãnh sườn sống, trên phim nghiêng có hình ảnh chồng lên cột sống.
9. Nguyên tắc điều trị
Các u trung thất thường tiềm tàng, ít khi phát hiện sớm ngay từ đầu.
Điều trị chủ yếu là phẫu thuật để cắt bỏ khối u
Tuy vậy đối với những trường hợp là ung thư thì thường thâm nhiễm vào các tổ chức lân cận nên chỉ định phẫu thuật thường hạn chế.
Kết quả sau mổ phụ thuộc tính chất thương tổn. ở những trường hợp ung thư không có chỉ định phẫu thuật thì điều trị hóa chất, xạ trị.
B- UNG THƯ PHỔI

1. Đại cương
Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày càng tăng do ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư. Lần đầu tiên, Laennec đã mô tả bệnh ung thư phổi vào năm 1805. Bệnh hay gặp ở nam (gấp 8 lần nữ). Tuổi thường gặp từ 40-70. Bệnh thường được phát hiện muộn.
2. Bệnh nguyên
Chưa rõ bệnh nguyên. Tuy nhiên, người ta đã xác định được nhiều yếu tố thuận lợi gây ung thư:
2.1. Ung thư nghề nghiệp
Theo Doll: chất phóng xạ, Nicken, Cromat, Amian và các chất sinh ra do chưng cất hắc ín có thể gây ung thư phổi.
2.2. Ung thư phổi và môi trường sống
−Gặp nhiều ở thành phố công nghiệp hơn nông thôn.
−Trong khí quyển thành phố công nghiệp chứa tỷ lệ cao các chất gây ung thư (3-4 Benzopyren, Hydrocacbua nhiều vòng, chorua vinyl).
2.3. Ung thư phổi và thuốc lá
Trong khói thuốc lá có 3-4 benzopyren. Theo các chuyên gia về ung thư tại khóa họp 1982 Genève thì có 80-90% ung thư phổi có liên quan đến khói thuốc lá (hút thuốc chủ động hay thụ động).
3. Giải phẫu bệnh
Thuật ngữ chính xác của ung thư phổi là ung thư phế quản hoặc ung thư phế quản-phổi
3.1. Đại thể
−Vị trí nguyên thủy của khối u bắt nguồn ở phế quản + Vùng trung tâm: phế quản gốc, thùy.
+ Vùng trung gian: phế quản bậc 3, 4, 5 của phế quản phân thùy.
+ Vùng ngoại vi: các phế quản bậc 6 đến các tiểu phế quản.
−U thường là một khối rắn, kích thước # 2-10cm, bề mặt ngoài gồ ghề nhiều múi; mặt cắt màu trắng xám.
−U làm hẹp lòng phế quản gây xẹp phổi, giãn phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.
−U thường được nuôi dưỡng bằng các nhánh của động mạch phế quản.
3.2. Vi thể
Theo tổ chức y tế thế giới, ung thư phế quản-phổi được chia thành:
−Loại I: ung thư biểu mô dạng biểu bì
−Loại II: ung thư kém biệt hóa tế bào nhỏ.
−Loại III: ung thư tuyến
−Loại IV: ung thư biểu mô tế bào lớn.
−Loại V: ung thư biểu mô hỗn hợp (dạng biểu bì-tuyến)
3.3. Phân loại
Phân loại theo TNM:
−T (khối u # Tumor): T0, T1 (3cm), T2 (> 3cm + xẹp thùy phổi), T3 (lan ra ngoài phổi vào trung thất, màng phổi, thành ngực).
−N (hạch # Nodule): N0, N1 (di căn hạch phế quản thùy hoặc cuống phổi), N2 di căn hạch ngoài cuống phổi. Ví dụ trung thất).
−M (di căn xa # Metastase): M0, M1 di căn ngoài lồng ngực kể cả hạch.
Có các giai đoạn như sau:
−Giai đoạn I: T1 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
− Giai đoạn II: T2 N1 M0
−Giai đoạn III: T3 bất cứ N,
N2 bất cứ T, M
M1 bất cứ N, T
4. Di căn ung thư
4.1. Lan tỏa trực tiếp
−Lan tỏa qua các lớp phế quản đến tổ chức xung quanh.
−Lan tỏa đến các phế quản khác
−Lan tỏa theo lớp dưới niêm mạc qua đường bạch huyết của phế quản.
−Lan tỏa theo lòng phế quản bằng quá trình sùi thành u nhỏ
− Lan theo niêm mạc.
4.2. Lan theo đường bạch huyết
−Phổi (P): dẫn lưu bạch huyết đều đổ vào chuỗi hạch bên phải phế quản rồi đổ vào ống ngực
−Phổi (T): dẫn lưu bạch huyết từ thùy dưới đổ sang phải, từ thùy trên (phân thùy 1, 2, 3) đổ sang trái; từ phân thùy 4, 5 (lưỡi) đổ sang trái và phải.
4.3. Lan theo đường máu
Tổ chức ung thư theo tĩnh mạch phổi về nhĩ trái nhĩ trái di căn đến gan, thận, tuyến thượng thận, não và xương.
5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
5.1. Triệu chứng lâm sàng
Ung thư phổi là một bệnh toàn thể chứ không chỉ khu trú tại phổi. Khi phát hiện ra bệnh về mặt lâm sàng ở phổi thì đã có một số tế bào ung thư rải rác ở nhiều cơ quan khác nhau. Bệnh bắt đầu một cách âm thầm không có tính chất đặc hiệu. Tùy theo điểm xuất phát (trung tâm hay ngoại vi), hướng phát triển của khối u vào vùng lân cận mà có các dấu hiệu khác nhau.
5.1.1. Triệu chứng phế quản - phổi
−Ho: (phản ứng niêm mạc phế quản) ho khan về đêm sau đó có đờm nhầy, nhầy mủ, máu.
−Ho ra máu
−Đau tức ngực
−Sốt
5.1.2. Triệu chứng lồng ngực ngoài phổi
−Khàn tiếng
−Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác
−Hội chứng Pancoast-Tobias
−Nuốt nghẹn: do hạch chèn ép
−Tràn dịch, tràn máu màng phổi.
5.1.3. Triệu chứng không đặc hiệu: sụt cân, gầy yếu.
5.1.4. Triệu chứng di căn ngoài lồng ngực
Liệt, động kinh, rối loạn trí nhớ, nhức đầu, đau, gãy xương, vàng da cổ trướng.
5.1.5. Triệu chứng ngoài lồng ngực không do di căn
* Chuyển hóa
−Hội chứng Cushing: tăng ACTH, tăng hydroxy corticosteroid 17 niệu.
−Hội chứng ADH tăng: ngộ độc nước, nôn mửa
−Hội chứng cận ung thư: tăng serotonin (phù, ngứa, trụy mạch)
−Hội chứng tăng calci máu (ung thư biểu bì): nôn mữa, đau bụng, chán ăn, rối loạn trí nhớ.
−Hội chứng Gonadotrophin: vú to
−Hội chứng giống Insulin (Insulin-like) gây hạ đường huyết.
* Cơ thần kinh
−Viêm nhiều cơ
−Nhược cơ
−Thoái hóa não bán cấp * Da, xương
−Hội chứng Pierre marie (ngón tay dùi trống, màng xương dày, loãng xương).
−Da: bệnh A canthosid Nigricans: viêm da, xạm da, nổi mẩn.
* Máu: thiếu máu, bạch cầu tăng, VSS giảm.
5.2. Cận lâm sàng
5.2.1. X quang ngực (thẳng, nghiêng)
Có khi phải chụp 2 hoặc nhiều lần cách nhau khoảng 2 tuần để theo dõi tiến triển của bóng mờ ở phổi.
−Vùng trung tâm:
+ Rốn phổi rộng hơn bình thường
+ Bóng đen đều ở vùng rốn phổi, bờ không đều.
+ Hình ảnh mặt trời mọc.
+ Rối loạn thông khí giảm ánh sang, tăng sáng, xẹp phổi.
+ Liệt cơ hoành: vòm hoành lên cao, ít di động, di chuyển đảo ngược lúc thở.
−Vùng ngoại vi:
+ Bóng đen đậm độ không đều, bờ không đều, cấu trúc phổi chung quanh u đậm nét hơn bình thường. Nếu u cách rốn phổi một quãng thì thấy có các tia nối với rốn phổi.
+ Hoại tử ở thành hay trong lòng khối u.
+ Di căn vào hạch trung thất: phế quản-phổi (rốn phổi vòng ra), cách khí quản và khí-phế quản (bóng phần trên trung thất rộng), ngã ba khí quản (gốc khí quản giãn rộng ra).
+ Di căn màng phổi (tràn dịch màng phổi), di căn xương sườn (tiêu xương sườn).

Hình 11.3: Hình ảnh u phổi trên phim X quang thẳng (A) và nghiêng (B)
5.2.2. Chụp phế quản cản quang:
Có giá trị chẩn đoán ung thư trung tâm: hẹp, nham nhở, cắt cụt.
5.2.3. CT Scan lồng ngực
Có giá trị chẩn đoán vị trí, kích thước, sự xâm lấn của ung thư
5.2.4. Chụp mạch máu phổi
5.2.5. Chụp trung thất có bơm hơi
Hạch trung thất, chẩn đoán khác

Hình 11.4: Hình ảnh khối u thuỳ trên
u trung thất. phổi trái và hạch trung thất
5.2.6. Chụp thực quản
5.2.7. Soi phế quản: rất quan trọng:
U sùi trắng hoặc hồng, bờ không đều, dễ chảy máu, soi phế quản kèm theo sinh thiết xác định chính xác bản chất của khối u.
2.8. Sinh thiết
−Sinh thiết hạch trên xương đòn.
−Sinh thiết Daniel.
Trong các trường hợp không sinh thiết được có thể chọc u phổi làm tế bào học để chẩn đoán.
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào:
−Tiền sử, bệnh sử
− Khám thực thể.
−Xét nghiệm máu: VSS tăng
−Phân tích đặc điểm bóng mờ khối u trên X quang, hình ảnh CT Scan lồng ngực.
−Soi phế quản, sinh thiết u, hạch.
−Mở ngực thăm dò
6.2. Chẩn đoán phân biệt
−Bệnh viêm nhiễm ở phổi: viêm phổi, giãn phế quản, lao, áp xe.
−Khối u trung thất
− U di căn từ nơi khác
− U lành tính.
7. Nguyên tắc điều trị
Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và miễn dịch liệu pháp, phẫu thuật chiếm hàng đầu
7.1. Phẫu thuật
7.1.1. Chống chỉ định
−Giai đoạn phát triển ung thư: lan tỏa ngoài phổi: thành ngực, trung thất, liệt dây hoành, dây quặt ngược, thanh khí quản, màng phổi.
−Căn cứ vào loại tế bào: ung thư biểu bì ung thư tế bào nhỏ (xạ trị, hóa chất)
−Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân: chức năng phổi kém, các bệnh lý tim mạch kèm theo, già yếu suy kiệt.
7.1.2. Các phương pháp mổ
−Cắt bỏ triệt để: cắt rộng ngoài, lấy hết hạch bạch huyết trung thất phụ thuộc (cắt phổi, cắt thùy phổi lấy hạch)
−Cắt bỏ hạn chế: cắt bỏ một thùy và kèm theo những hạch bạch huyết nghi ngờ.
−Cắt bỏ tiết kiệm: cắt một phân thùy hoặc một thùy + cắt một phần phế quản rồi khâu nối lại hai đầu với nhau.
−Cắt bỏ tạm thời: chỉ lấy thương tổn chính
7.2. Xạ trị liệu
Khi không có chỉ định, hoặc khi cắt phổi mà còn hạch di căn ở trung thất.
7.3. Hóa chất
−Nitrogen Mustard
− Cytoxan.
7.4. Miễn dịch:BCG, levamisol, LH1
8. Tiên lượng
−Sống trên 5 năm: 10% nếu mổ cắt bỏ được u và hạch
−Di căn bạch huyết, máu: sống dưới 6 tháng (nhất là di căn hạch trung thất).
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Phân chia trung thất theo Barety bao gồm:
A. Trung thất trước, trung thất giữa, trung thất sau
B. Trung thất trước, trung thất trên, trung thất sau
C. Trung thất trước, trung thất giữa, trung thất sau, trung thất trên
D. Trung thất trước, trung thất giữa, trung thất dưới
E. Tất cả đều sai
2. Dấu hiệu thần kinh trong bệnh lý u trung thất bao gồm:
A. Hội chứng Pancoast-Tobias
B. Hội chứng Claude-Bernard-Horner
C. Hội chứng Pierre-Marie
D. A, B đúng
E. A, B, C đúng
3. Để khảo sát tầng dưới của trung thất, ta phải chụp cắt lớp vi tính qua mặt cắt:
A. Bên dưới cung động mạch chủ
B. Bên dưới chạc 3 khí - phế quản
C. Đi qua góc giữa cán và thân xương ức
D. Đi qua đốt sống ngực 2-3
E. Tất cả đều sai
4. Về vi thể của ung thư phổi, phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới như sau (chọn câu đúng nhất):
A. Loại I: ung thư giảm biệt hoá tế bào nhỏ
B. Loại II: ung thư tuyến phế quản-phế nang
C. Loại III: ung thư biểu mô dạng biểu bì
D. A, B, C đúng
E. A, B, C sai
5. Phân loại vi thể trong ung thư phổi theo Tổ chức Y tế thế giới, ung thư tuyến phế quản-phế nang được xếp vào loại:
A. I
B. II
C. III
D. IV
E. V
6. Trong ung thư phế quản - phổi, loại tổn thương giải phẫu bệnh vi thể nào sau đây chiếm tỷ lệ cao nhất:
A. Ung thư giảm biệt hoá tế bào nhỏ B. Ung thư tuyến
C. Ung thư biểu mô dạng biểu bì
D. Ung thư biểu mô tế bào lớn
E. Ung thư biểu mô hỗn hợp
7. Lan toả trực tiếp của di căn trong ung thư phổi bao gồm các đường sau, ngoại trừ:
A. Lan toả qua các lớp phế quản đến tổ chức xung quanh
B. Lan toả theo lòng phế quản bằng quá trình sùi thành u nhỏ
C. Lan toả theo lớp dưới niêm mạc qua đường bạch huyết của phế quản
D. Lan toả theo đường bạch huyết
E. Lan toả theo niêm mạc
8. Sau đây là các triệu chứng lồng ngực ngoài phổi của ung thư phổi, ngoại trừ:
A. Khàn tiếng
B. Phù áo khoác do chèn ép tĩnh mạch chủ trên
C. Hội chứng Pancoast-Tobias
D. Ho ra máu
E. Nuốt nghẹn do hạch chèn ép
9. Dấu hiệu nào sau đây trên phim X quang ngực (thẳng-nghiêng) giúp ta nghi ngờ ung thư phổi:
A. Rốn phổi rộng hơn bình thường, có hình ảnh mặt trước mọc khi u ở vùng trung tâm
B. Giảm sáng, tăng sáng, xẹp phổi khi u ở trung tâm
C. Hoại tử ở thành hay trong lòng khối u ở ngoại vi
D. A, B đúng
E. A, B, C đúng
Nguồn: NGOẠI BỆNH LÝ Tập 2 (2007)
Chủ biên: PGS. TS. Phạm Văn Lình

Submit "U trung thất và u phổi" to Digg Submit "U trung thất và u phổi" to del.icio.us Submit "U trung thất và u phổi" to StumbleUpon Submit "U trung thất và u phổi" to Google Submit "U trung thất và u phổi" to Facebook Submit "U trung thất và u phổi" to Twitter Submit "U trung thất và u phổi" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Ngực - Mạch máu

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook