Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Thấy bệnh dễ chữa nói dối là khó chữa, dọa người ta sợ để lấy nhiều tiền, đó là tội lừa dối. [Trích 8 tội cần tránh - Lê Hữu Trác] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ

Cho điểm
LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ BÚ MẸ
Mục tiêu
1. Trình bày được các hình thái giải phẫu và nguyên nhân bệnh sinh của bệnh.
2. Chẩn đoán được các thể lâm sàng của lồng ruột.
3. Trình bày được cách chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
1. Nguyên nhân bệnh sinh
Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.
Người ta phân biệt 3 loại lồng ruột:
1.1. Theo nguyên nhân
1.1.1. Lồng ruột nguyên phát
Gặp ở trẻ bú mẹ. Có liên quan đến bệnh lý của đường hô hấp trên do loại Adenovirus. Loại virus này gây ra viêm hạch mạc treo ruột chủ yếu là đoạn hồi tràng và viêm hạch sẽ làm gia tăng nhu động ruột tạo điều kiện thuận lợi cho lồng ruột thường xảy ra ở đoạn hồi - manh tràng. Điều này giải thích được lồng ruột thường xảy ra cao điểm tùy theo mùa dịch của virus.
1.1.2. Lồng ruột thứ phát
Xảy ra trong khỏang 10% trường hợp. ở đây người ta tìm thấy một vài thương tổn thực thể gây ra lồng ruột như các loại u lành tính hoặc ác tính của ruột, các dị dạng ruột (ruột đôi, túi thừa Meckel...).
1.1.3. Lồng ruột sau mổ
Đây là một biến chứng sau phẫu thuật bụng ở trẻ em nhất là sau những phẫu thuật của cơ hoành hoặc những phẫu thuật thoát vị cơ hoành.
1.2. Theo tiến triển
Lồng ruột được chia thành 3 loại
1.2.1. Lồng ruột cấp tính
Xảy ra chủ yếu ở trẻ bú mẹ. Bệnh có diễn tiến nhanh và đưa đến nhiều biến chứng nguy hiểm như tắc ruột, hoại tử ruột, viêm phúc mạc, nhiễm độc. Đây cũng là một trong những cấp cứu bụng thường gặp ở lứa tuổi bú mẹ.
1.2.2. Lồng ruột bán cấp
Xảy ra ở lứa tuổi trẻ lớn (3-15 tuổi). Diễn tiến chậm, ít khi gây ra các biến chứng tắc ruột và hoại tử ruột.
1.2.3. Lồng ruột mạn
Xảy ra ở người lớn hoặc người già. Tiến triển chậm, có khả năng tự khỏi và tái phát nhiều lần, thường do nguyên nhân các khối u của đại tràng. ít có nguy cơ hoại tử ruột.
Trong phạm vi bài này tập trung chủ yếu vào các loại lồng ruột cấp tính ở trẻ bú mẹ.
2. Giải phẫu bệnh
2.1. Cấu tạo giải phẫu bệnh
Tất cả các khối lồng ruột đều được cấu tạo bởi 3 thành phần chính:
2.1.1. Búi lồng
Còn gọi là đầu lồng bao, gồm đoạn ruột bị lồng vào kết hợp với phần ruột bị lộn ngược, búi lồng thường sờ được dễ dàng trên lâm sàng cũng như trên bàn mổ.
2.1.2. Vị trí và hình thái
Lồng ruột chủ yếu xảy ra ở vùng hồi manh tràng (chiếm 90% các trường hợp) giữa đoạn ruột di động (hồi tràng) và đoạn ruột cố định (manh tràng và đại tràng lên).
Các loại lồng ruột đơn giản thường chỉ có kết hợp 3 lớp vỏ, những trường hợp phức tạp hơn khối lồng có thể đến 5 - 7 lớp áo. Các lớp này biểu hiện trên siêu âm bằng hình ảnh của nhiều vòng đồng tâm.
−Thể lồng hồi - manh tràng và van Bauhin hiện diện dưới dạng đầu lồng là loại lồng ruột thường gặp nhất. Ruột thừa và manh tràng bị cuốn vào trong khối lồng.
−Thể lồng hồi - đại tràng ít gặp hơn. Thể này nguy cơ hoại tử rất cao vì cổ lồng và van Bauhin trở thành một vòng thắt rất chặt.
−Thể hồi - hồi manh tràng do đầu lồng nằm ở hồi tràng phía trên và cũng là một thể lồng có tỷ lệ hoại tử ruột cao.
−Các thể lồng đơn thuần giữa ruột non với ruột non hoặc đại tràng với đại tràng thường là thứ phát sau thương tổn của thành ruột tương ứng.

Hình 18.1. Các loại búi lồng và cấu tạo giải phẫu bệnh
3. Tiến triển
Lồng ruột không được phát hiện và xử lý sẽ tiến triển nặng dần lên. Do ruột và mạc treo không cố định nên khối lồng tiếp tục tiến sâu vào dọc theo khung đại tràng. Trong các thể cổ điển khối lồng sẽ dừng lại ở phần giữa của đại tràng ngang. Hạn hữu có trường hợp qua đến đại tràng trái hoặc vào trong sigma - trực tràng. Sự thắt nghẹt của mạc treo ở vùng cổ lồng gây ra một sự thiếu máu đoạn ruột tương ứng. Lúc đầu là xuất huyết niêm mạc do ứ trệ tĩnh mạch giải thích hiện tượng đại tiện ra máu. Sau đó sự thiếu máu do tắc nghẽn động mạch sẽ đưa đến hoại tử và thủng ruột, viêm phúc mạc nhiễm độc với tỷ lệ tử vong cao.
4. Lâm sàng và chẩn đoán
4.1. Thể điển hình ở trẻ bú mẹ 6 tháng
−Trẻ đang chơi đùa thì đột ngột lên cơn khóc thét nôn và bỏ vú. Sau vài phút cơn đau dịu đi trẻ yên tĩnh trở lại nằm thiếp đi rồi tiếp đến cơn đau thứ hai. Các cơn đau nối tiếp nhau là dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán.
−Sau 6 - 8 giờ kể từ cơn đau đầu tiên trẻ xuất hiện đại tiện ra máu tươi.
−Khám bụng thấy hố chậu phải rỗng và sờ được búi lồng nằm dọc theo khung đại tràng hình quả chuối di động và đau.
−Thăm trực tràng: bóng trực tràng thường rỗng và có máu dính găng.
−Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, thường để so sánh và đối chiếu với phim chụp sau tháo lồng bằng hơi.
−Chụp đại tràng cản quang: hình càng cua, đáy chén hoặc hình cắt cụt đại tràng. Người ta thường kết hợp thụt đại tràng để chẩn đoán và điều trị tháo lồng nếu bệnh nhân đến sớm.


 Hình 18.2. Hình ảnh búi lồng trên X quang: hình ảnh choán chỗ (trái) Hình cắt cụt hay đáy chén (phải)
−Siêu âm bụng: cắt ngang khối lồng cho hình ảnh các vòng đồng tâm. Đây là xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán nhất là ở những thể lồng ruột không điển hình.
4.2. Các thể lâm sàng khác
Tóm lại ở thể điển hình chẩn đoán thường đơn giản chủ yếu dựa vào lâm sàng. Trước đây trong kinh điển hai tác giả Fèvre và Ombrédance đã đưa ra các phương trình chẩn đoán lồng ruột cấp đến sớm và đến muộn.

Hình 12.3. Hình ảnh búi lồng trên siêu âm
−Nếu đến sớm dùng phương trình Fèvre:
Đau bụng khóc thét + sổ được búi lồng = Lồng ruột Đau bụng khóc thét + đại tiện ra máu = Lồng ruột
Đau bụng khóc thét + hình ảnh X quang = Lồng ruột
− Nếu đến muộn dùng phương trình Ombrédance:
Hội chứng tắc ruột + đại tiện ra máu = Lồng ruột đến muộn
Tuy nhiên không phải bao giờ bệnh nhi cũng có đầy đủ các triệu chứng như trên. Trong một số trường hợp chẩn đoán sẽ rất khó khăn do thiếu các triệu chứng lâm sàng cơ bản. Cần thiết phải có sự trợ giúp của các phương tiện xét nghiệm cận lâm sàng như X quang đặc biệt là siêu âm.
4.2.1. Thể bán cấp ở trẻ lớn (2-3 tuổi)
Biểu hiện bệnh ít rầm rộ hơn, cơn đau lâm râm dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa hoặc viêm hạch mạc treo. Biến chứng tắc ruột và hoại tử ruột ít khi xảy ra do búi lồng thường lỏng lẻo. Siêu âm và chụp đại tràng cản quang thường giúp cho chẩn đoán xác định.
4.2.2. Lồng hồi - hồi tràng
Xuất hiện dưới dạng một tắc ruột cấp tính và rất khó chẩn đoán được nguyên nhân trước mổ. Thường nhầm lẫn với xoắn ruột hoặc túi thừa Meckel. Chẩn đoán chỉ xác định được ngay trên bàn mổ.
4.2.3. Lồng ruột sau mổ
Thường gặp ở đoạn hồi - hồi tràng. Các triệu chứng thường bị lu mờ do bệnh cảnh liệt ruột sinh lý sau mổ. Triệu chứng được gợi ý khoảng ngày thứ 3 hoặc thứ 4. Không có nhu động hoặc đã có rồi mất nhu động trở lại đồng thời xuất hiện nôn. X quang hình ảnh tắc ruột điển hình. Phần lớn đều được mổ với chẩn đoán “tắc ruột sớm” sau mổ.
5. Điều trị
Có hai phương pháp điều trị chính:
5.1. Tháo lồng bằng thủ thuật (không mổ)
5.1.1. Tháo lồng bằng thủ thuật bơm không khí
−Chỉ định
+ Tất cả lồng ruột cấp đến sớm trước 24 giờ.
+ Hạn chế đối với những trường hợp đến trong khoảng 24 - 48 giờ chưa có dấu tắc ruột và chưa có dấu hiệu nhiễm độc.
−Kỹ thuật
+ Dùng dụng cụ bơm hơi kín có theo dõi áp lực (mmHg). Có thể dùng phương pháp điều chỉnh bằng tay hoặc phương pháp điều chỉnh tự động (bằng máy tháo lồng).
+ áp lực bơm tối đa là 100mmHg. Trên áp lực này tai biến vỡ ruột dễ xảy ra.
+ Trẻ phải được tiền mê tốt hoặc gây mê tĩnh mạch trong suốt quá trình tháo để tránh tai biến áp lực tăng đột ngột do trẻ vùng vẫy và rặn.
+ Sau 3 đợt bơm đến áp lực tối đa nếu không thành công thì nên ngừng thủ thuật mà chuyển sang phẫu thuật.
−Đánh giá kết quả: nếu tháo thành công thì:
+ Ngay trên bàn tháo:
• áp lực đồng hồ tụt đột ngột.
• Bụng bệnh nhi căng tròn đều
• Bơm tiếp áp lực không lên hoặc lên rất chậm.
• Xả hơi ra bụng bệnh nhi không xẹp lại.
• Sờ bụng không còn thấy búi lồng.
• Để kiểm tra ngay trên bàn tháo có thể đặt 1 sonde dạ dày và đầu sonde nhúng vào ly nước. Khi tháo được lồng hơi đi ngược lên đến dạ dày và sủi bọt ra ở ly.
+ Sau khi tháo lồng:
• Chụp X quang hơi qua đều ở ruột non hình tổ ong.
• Siêu âm bụng không còn hình ảnh búi lồng.
• Cho uống than hoặc trẻ đại tiện phân đen sau 12 giờ.
• Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đại tiện bình thường.
−Các biến chứng do tháo lồng bằng không khí
+ Vỡ ruột: Do áp lực vượt cao trên mức an toàn, trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, ngừng thở do cơ hoành bị chèn ép.
Xử trí: hô hấp hỗ trợ, tháo hơi nhanh ra khỏi phúc mạc (chọc kim lớn hoặc rạch thủng phúc mạc) chuyển mổ để xử trí thương tổn.
+ Khó thở và trào ngược dạ dày + viêm phổi do hít:
Đề phòng: hô hấp hỗ trợ, thở oxy. Đặt sonde dạ dày hút sạch thức ăn trong dạ dày trước khi tiến hành thủ thuật.
5.1.2. Tháo lồng bằng thụt tháo đại tràng (áp lực thuỷ tĩnh)
Phương pháp này rất thông dụng ở các nước phát triển, thường được tiến hành tại phòng X quang. Dung dịch để tháo trước đây là dung dịch baryt, tuy nhiên gần đây do có nhiều tai biến nên được thay bằng các dung dịch hoà tan dạng gastrographin.
Trong phương pháp này thời gian tháo lồng sẽ kéo dài tốn kém bệnh nhân, ăn tia nhiều và tỷ lệ thành công thấp do không kiểm soát được áp lực.

Hình 18.4. Tiến triển của tháo lồng bằng Baryte ( A-B-C-D)
5.2. Tháo lồng bằng phẫu thuật
Chỉ định: ở những trẻ lồng ruột đến muộn sau 48 giờ, những trường hợp tắc ruột, có dấu nhiễm độc hoặc những trường hợp tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc có biến chứng. Tùy theo thương tổn mà tháo lồng bảo tồn hoặc phải cắt nối ruột.

Hình 18.5. Phẫu thuật tháo lồng
 
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Lồng ruột cấp tính có đặc điểm là:
A. Chủ yếu gặp ở trẻ em
B. Có thể gặp ở người trưởng thành
C. Có thể gặp ở bất cứ mùa nào trong năm
D. A và C đúng
E. Tất cả đều đúng
2. Lồng ruột là một trong những nguyên nhân của:
A. Tắc ruột cơ học
B. Tắc ruột cơ năng
C. Xoắn ruột
D. A và B đúng
E. A và C đúng
3. Đặc điểm lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ nhũ nhi là:
A. Thường xảy ra đột ngột hay có tiền sử viêm long hô hấp trên trước đó
B. Trẻ khóc ưỡn người và nôn sau bú
C. Thường nôn dịch mật vàng
D. A và B đúng
E. Tất cả đều đúng
4. Các yếu tố tiên lượng thành công trong tháo lồng bằng hơi:
A. áp lực giảm đột ngột
B. Bụng tròn đều
C. Không còn sờ thấy khối lồng
D. Tất cả đều đúng
E. Tất cả đều sai
5. Kỹ thuật tháo lồng ruột bằng hơi có nhược điểm là:
A. Không thấy được tiến triển của khối lồng được tháo
B. Phơi nhiễm bởi tia X
C. Không có dầu hiệu khách quan về tháo lồng
D. A và B đúng
E. A và C đúng
6. Đánh giá tốt nhất lồng ruột được tháo bằng hơi thành công dựa vào:
A. Không còn sờ thấy khối lồng
B. Bụng bệnh nhi tròn đều
C. Hơi ra ở xông dạ dày
D. A và B đúng
E. Tất cả đều đúng
7. Chống chỉ định tuyệt đối tháo lồng bằng hơi:
A. Bệnh nhi có biểu hiện mất nước rõ nhiễm trùng, nhiễm độc
B. Bệnh nhi đại tiện phân máu
C. Bệnh nhi đến muộn sau 24 giờ
D. A và C đúng
E. Tất cả đều đúng
8. Chỉ định tuyệt đối tháo lồng phẫu thuật là:
A. Bệnh nhi có biểu hiện viêm phúc mạc
B. Bệnh nhi đến muộn sau 24 giờ
C. Khối lồng nằm bên trái ổ bụng
D. A và B đúng
E. A và C đúng
9. Chỉ định mổ trong lồng ruột ở trẻ em là:
A. Lồng ruột có nguyên nhân thực thể rõ ràng
B. Lồng ruột tái phát nhiều lần
C. Lồng ruột ở trẻ lớn
D. A và B đúng
E. Tất cả đều đúng
10. Nguyên tắc chung phẫu thuật trong tháo lồng cấp tính ở trẻ nhũ nhi là:
A. Tháo lồng ruột và giải quyết nguyên nhân
B. Cắt ruột thừa
C. Cố định hồi manh tràng
D. A và B đúng
E. Tất cả đều đúng
11. Kết quả khách quan nhất được ghi nhận ngay sau khi tháo lồng bằng hơi thành công trong điều trị lồng ruột cấp là:
A. Bụng bệnh nhi tròn đều
B. áp lực đồng hồ tháo trụt đột ngột
C. Xả hơi ra bụng không xẹp
D. Sờ không được búi lồng
E. Có hình tổ ong trên phim X quang bụng không chuẩn bị
12. Trong các dữ kiện sau đây, dữ kiện nào là cơ sở chính yếu để chỉ định phẫu thuật tháo lồng:
A. Bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ
B. Bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc
C. Siêu âm bụng búi lồng lớn và nằm ở cao
D. X quang bụng có các mức hơi nước
E. Khám trực tràng có nhiều máu dính găng
Nguồn: NGOẠI BỆNH LÝ Tập 1 (2007)
Chủ biên: PGS. TS. Phạm Văn Lình

Submit "Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ" to Digg Submit "Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ" to del.icio.us Submit "Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ" to StumbleUpon Submit "Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ" to Google Submit "Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ" to Facebook Submit "Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ" to Twitter Submit "Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Bụng

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook