Thăm khám tim, mạch (Phần 2) - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Rượu nhạt uống lắm cũng say. Người khôn nói lắm dẫu hay cũng nhàm. [Ngạn ngữ Việt nam ] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Thăm khám tim, mạch (Phần 2)

Cho điểm
− Thổi liên tục ở tĩnh mạch: thổi liên tục ở nền cổ hoặc vùng dưới đòn, rõ nhất ở tư thế ngồi, đứng, mất đi khi quay cổ về bên đối diện với tiếng thổi, hoặc khi ta lấy ngón tay ấn vào tĩnh mạch cảnh ngoài, phía trên vị trí có tiếng thổi.
3. KHÁM ĐỘNG MẠCH
3.1. Bắt mạch
3.1.1. Phân tích kết quả
− Đường kính động mạch to hay nhỏ
− Độ cứng hay mềm của động mạch
− Biên độ đập của mạch
− Tần số đập
− Nhịp độ có đều hay không?
3.1.2. Kết quả
− Mạch yếu hoặc mất mạch: do tắc, hẹp, phía trên hay ngay tại nơi bắt mạch. Các nguyên nhân thường gặp gây mạch yếu hoặc mất mạch:
+ Viêm tắc động mạch.
+ Viêm toàn bộ các lớp của động mạch (bệnh Takaysu).
+ Hẹp eo động mạch chủ: mạch chi dưới yếu, mạch chi trên mạnh, huyết áp chi dưới thấp, chi trên cao.
− Mạch nẩy mạnh: thường gặp trong hở van động mạch chủ: mạch nẩy mạnh chìm sâu, và huyết áp tâm thu cao so với huyết áp tâm trương thấp (mạch Corrigan).
− Mạch không đều: ngoại tâm thu hoặc nhĩ, rung nhĩ, bloc nhĩ -thất cấp 2. Trong trường hợp mạch không đều, nghe tim mới giúp đếm mạch được chính xác, vì bắt mạch có thể không thấy được những nhát bóp yếu của tim không truyền được tới mạch ngoại vi.
− Mạch cách: một nhịp mạch rõ xen kẽ một nhịp mạch yếu và khoảng cách giữa các nhát bóp tim vẫn đều nhau, tiếng tim không khác nhau giữa các nhát bóp.
Cơ chế: có thể do cơ tim bóp xen kẽ một nhát có nhiều với một nhát có ít nhóm cơ tham gia, gặp trong một số trường hợp viêm cơ tim, bệnh cơ tim tiên phát hoặc thứ phát.
+ Mạch nghịch lý: mạch yếu đi khi hít vào, rõ hơn khi thở ra.
Cơ chế: bình thường, khi hít vào, do tăng áp lực âm tính trong lồng ngực, máu được hút về tim phải nhiều hơn, ngược lại với khi thở ra, đồng thời với khi hít vào, do phế nang giãn căng hơn nên máu tĩnh mạch phổi ở vách phế nang bị ép và trở về tim trái ít hơn khi thở ra: như vậy, lượng máu về tim phải tăng lên sẽ bù vào lượng máu giảm ở tim trái, kết quả là khi hít vào, huyết áp giảm không đáng kể (dưới 10mmHg), mạch ngoại vi yếu đi không rõ rệt. Trong tràn dịch ngoài màng tim với lượng dịch lớn, áp lực trong ổ màng ngoài tim cao bằng hoặc vượt áp lực trong buồng tim, khi hít vào, các buồng tim bên phải giãn ra chỉ làm cho các buồng tim trái nhận máu về khó khăn hơn, vì toàn bộ khối cơ tim bị dịch chèn ép. Kết quả là: hiện tượng sinh lý bình thường trở thành quá mức và xuất hiện mạch nghịch lý Kussmaul.
3.2. Đo huyết áp
Trên lâm sàng, đo huyết áp bằng máy thuỷ ngân hoặc dùng huyết áp kế đồng hồ.
Máy đo huyết áp: băng cuốn có bề rộng băng ít nhất 40% chu vi đoạn chi được đo huyết áp, nếu băng cuốn hẹp quá, số huyết áp đo được sẽ cao hơn thực tế. Bộ phận chứa hơi của băng cuốn ít nhất phải cuốn được 1/2 vòng của chi. Băng cuốn phải được áp vừa khít đoạn chi, bờ dưới băng cuốn cách nếp gấp khuỷu khoảng 2,5 cm và loa ống nghe đặt ở sát bờ dưới băng cuốn.
Tiến hành đo huyết áp:
− Đối với chi trên: bệnh nhân ngồi hoặc nằm thoải mái, cánh tay để ở ngang mức với tim, hơi gấp. Bơm nhanh cho huyết áp lên cao trên huyết áp tâm thu dự đoán khoảng 20-30 mmHg, sau đó xả dần cho áp lực xuống, với tốc độ không quá 3 mmHg/giây. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc mạch quay bắt đầu đập và khi đó người bệnh cũng có cảm giác có nhịp đập ở vị trí có băng cuốn. Huyết áp tâm trương không thấy được bằng cách sờ mạch, nhưng người bệnh có thể biết được khi bắt đầu không còn cảm giác mạch đập dưới băng cuốn nữa. Đo huyết áp bằng phương pháp này dựa vào tiếng đập Korotkoff. Có 5 giai đoạn của tiếng đập Korotkoff.
+ Giai đoạn 1: tiếng đập đầu tiên, nhẹ, khi thả hơi dần xuống.
+ Giai đoạn 2: tiếng thổi nhẹ, thay thế tiếng đập nhẹ.
+ Giai đoạn 3: tiếng thổi mạnh hơn.
+ Giai đoạn 4: tiếng thổi và đập yếu đi.
+ Giai đoạn 5: mất tiếng đập.
Kết quả: huyết áp tâm thu: giai đoạn 1, huyết áp tâm trương: giai đoạn 5.
− Đối với chi dưới (động mạch đùi): người bệnh nằm sấp, băng cuốn của máy đo huyết áp phải rộng bản, khoảng 20 cm, loa ống nghe đặt trên hố khoeo chân, dưới bờ dưới của băng cuốn. Trình tự tiến hành đo huyết áp cũng như đối với chi trên.
− Động mạch chày sau: băng cuốn đặt quanh cẳng chân, bờ dưới băng cuốn ngay phía trên mắt cá chân, loa ống nghe đặt trên động mạch chày sau (bờ trong mắt cá).
Bình thường huyết áp tâm thu đo ở động mạch đùi cao hơn ở động mạch cánh tay khoảng 20 mmHg và huyết áp tâm trương tương tự ở động mạch cánh tay. Huyết áp ở cẳng chân tương tự ở động mạch cánh tay về con số tâm thu và tâm trương.
3.3. Khám động mạch chủ
Trên lâm sàng, ta chỉ sờ được động mạch chủ bụng khi người bệnh không béo quá và không có trướng bụng. Khám động mạch chủ phải kết hợp lâm sàng với X quang, chụp động mạch, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Lâm sàng của phình động mạch chủ bụng có các đặc điểm sau:
− Nguyên nhân: phần lớn các trường hợp là do vữa xơ động mạch chủ, sau đó nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng vách động mạch.
− Một khối đập theo nhịp tim, ở mũi ức tới rốn, ấn đau và ấn mạnh có thể vỡ. Nghe trên khối đập có tiếng thổi tâm thu. Các xét nghiệm: X quang, chụp động mạch, cắt lớp điện toán và siêu âm giúp chẩn đoán.
− ít khi người bệnh biết là có phình động mạch chủ, nhưng nếu đã có cảm giác đau bụng, đau vùng thắt lưng, thì phải nghĩ đến biến chứng nứt phình động mạch chủ, biến chứng phổ biến nhất.
3.4. Khám động mạch các chi
3.4.1. Viêm tắc động mạch chi dưới
− Hỏi bệnh:
+ Đau cách hồi: xuất hiện đau ở chi dưới khi hoạt động, đi lại và hết đau khi nghỉ ngơi. Đau vùng bắp chân tương tự bị chuột rút, không lan. Có thể đánh giá mức độ tiến triển của hẹp động mạch chi dưới đã gây ra đau cách hồi bằng cách hỏi về mối liên quan giữa đau với hoạt động, đi lại như thế nào, ở thời điểm theo dõi bệnh.
+ Đau khi nằm: thường là về đêm khi người bệnh nằm duỗi chân, khi đó phải ngồi dậy, cho chân thõng xuống giường để đỡ đau. Đây là giai đoạn nặng của bệnh viêm tắc động mạch chi dưới.
− Khám:
+ Bắt mạch: bắt mạch các chi đối xứng mạch quay, động mạch cánh tay, bẹn, mu chân, mắt cá trong, khoeo chân. Tìm hiểu độ đập và so sánh hai bên.
+ Quan sát da: khi có viêm tắc động mạch tới giai đoạn đau liên tục các chi khi nghỉ ngơi, ta có thể thấy ở đoạn chi có triệu chứng đau, da lạnh hơn, tái, khô, rụng lông, loét, nhất là ở các ngón tay và gan bàn chân.
+ Khám các động mạch một cách có hệ thống: viêm tắc động mạch chi dưới nhiều khi là do vữa xơ động mạch, cho nên ta không thể loại bỏ khả năng tổn thương do xơ vữa ở các động mạch khác nữa: động mạch vành, động mạch chủ, động mạch cảnh, hỏi và khám các biểu hiện bệnh lý liên quan tới các động mạch.
− Xét nghiệm: siêu âm động mạch, chụp động mạch, là những xét nghiệm hiện nay được coi là cần thiết, vì tác dụng giúp chẩn đoán vị trí viêm tắc.
Đo độ dao động động mạch là một xét nghiệm cũng được dùng để đánh giá biên độ của động mạch. Siêu âm Doppler giúp đánh giá được sự thay đổi ở mạch về tốc độ, sức cản của dòng máu và mạch máu.
3.4.2. Thiếu máu cấp chi dưới
Tắc nhánh lớn của động mạch: bắt đầu đột ngột, đau dữ dội, liên tục ở bàn chân, cẳng chân và có thể lan đến đùi.
− Khám: cẳng chân lạnh, tê bì và bất động. Mất mạch ở chi, mất phản xạ gân xương ở chi đó.
− Tắc nhánh động mạch ở đầu chi: do các mảng cholesterol hoặc vữa xơ vôi hoá vỡ ra từ các động mạch lớn làm tắc các nhánh động mạch nhỏ ở ngón chân.
− Triệu chứng:
+ Đau dữ dội ở ngón chân, đỡ đau khi đặt thõng chân xuống thấp.
+ Ngón chân nhất là gan bàn chân, chuyển sang màu đỏ tím, có thể thấy hiện tượng này ở cả bờ trong và ngoài của bàn chân, gót chân, cơ bắp cẳng chân.
+ Mạch mu chân và mắt cá trong vẫn còn, phản xạ gân xương còn.
− Nguyên nhân của thiếu máu cấp chi dưới:
+ Tắc mạch do cục máu đông xuất phát từ tim trái: bệnh van hai lá, nhồi máu cơ tim, viêm nội mạc sùi loét, bệnh tim giãn, u nhầy nhĩ - thất trái.
+ Tắc mạch do tổn thương động mạch: vữa xơ động mạch.
+ Chấn thương động mạch: thông tim mạch, phẫu thuật động mạch.
+ Trong bệnh tim bẩm sinh có thông luồng máu phải -trái, có thể có cục máu đông từ tim phải sang trái và gây tắc động mạch của hệ thống đại tuần hoàn.
4. CÁC BỆNH LÝ Ở TĨNH MẠCH VÀ CÁCH KHÁM
4.1. Tắc tĩnh mạch
Thường gặp trong:
− Phẫu thuật: đặc biệt là ở vùng tiểu khung, và các phẫu thuật đòi hỏi phải nằm lâu.
− Chửa đẻ: tháng thứ 3 của thai nghén và tuần thứ 2 sau đẻ.
− Các bệnh nội khoa:
+ Các bệnh van tim như hẹp hai lá, bệnh cơ tim giãn, suy mạch vành có suy tim, ung thư các loại, các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là ở người già.
+ Một số thuốc: hormon thượng thận, thuốc tránh thai.
+ Các thủ thuật đặt các ống thông, đặt các điện cực vào tĩnh mạch.
4.2. Viêm tắc tĩnh mạch Lâm sàng:
− Biểu hiện viêm tắc tĩnh mạch thường ở một chi.
− Bệnh nhân kêu đau ở bắp chân, có khi ở đùi, đau tự nhiên và tăng lên khi vận động chi, gấp bàn chân.
− Có sưng nóng đỏ tại chỗ.
− Tĩnh mạch nông giãn, nổi lên rõ, có thể thấy ở mu bàn chân.
− Sốt khoảng 38-38,50C, mạch tăng dần, người mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi.
− Khi bệnh đã toàn phát, phù chân rõ rệt, phù trắng, ấn lõm ít, khớp gối có thể có nước. Viêm tắc tĩnh mạch có thể phát triển lên cao, tới tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch chủ trên, có thể ở nông hoặc sâu:
+ Tĩnh mạch chậu đùi: phù từ đùi trở xuống.
+ Tĩnh mạch chậu: phù một bên bộ phận sinh dục. Thăm dò hậu môn hoặc âm đạo thấy đau. Ngoài ra có đái rắt, buốt, bí đái, đau quặn và mót rặn, có khi trướng bụng.
+ Tĩnh mạch chủ dưới: phù cả hai chi dưới, vùng thắt lưng, bộ phận sinh dục ngoài, tĩnh mạch vùng thành bụng nổi rõ.
+ Tĩnh mạch chủ trên: thường là do đặt ống thông tĩnh mạch hoặc do khối u chèn ép. Phù một nửa trên người hoặc toàn bộ (phù áo khoác). Tĩnh mạch bàng hệ nổi rõ ở nửa trên người, phù cổ, mi mắt, hay có nhức đầu khi cúi xuống.
+ Tĩnh mạch nông: tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngoèo, ở dưới da, hay loét và vỡ.
− Xét nghiệm:
+ Siêu âm Doppler tĩnh mạch: giúp đánh giá được tốc độ dòng máu tĩnh mạch, chẩn đoán xác định tắc tĩnh mạch, vị trí tắc, mức độ tắc và tình trạng mạch bàng hệ.
+ Chụp tĩnh mạch bằng chất cản quang xác định bệnh được rõ ràng, biết được dị tật tĩnh mạch nếu có và cả có mặt của các cục máu đông di động nếu có.
− Di chứng viêm tắc tĩnh mạch: viêm tắc tĩnh mạch có thể khỏi hẳn nếu cục máu đông tan đi, nhưng nếu tĩnh mạch bị tắc hẳn thì khó tránh khỏi di chứng: phù kéo dài, phù nhẹ ở chi, có tĩnh mạch bàng hệ, có rối loạn dinh dưỡng ở da: da sạm màu, do sắc tố hồng cầu để lại và có thể có loét chi.
4.3. Giãn tĩnh mạch chi dưới
Do tổn thương vách tĩnh mạch, các tĩnh mạch ở chi dưới có thể bị giãn. Các van tổ chim của tĩnh mạch bị hở, nên máu bị dồn ngược trở về, làm giãn tĩnh mạch; áp lực trong tĩnh mạch tăng cao có thể gây thoát quản huyết tương và phù, thoát hồng cầu gây xuất huyết và sau đó là tình trạng rối loạn dinh dưỡng.
Giãn tĩnh mạch ở sâu. Khi đã có tổn thương mạch gây giãn, ở tư thế đứng hoặc khi hoạt động, các cơ chi dưới không giữ được cho máu khỏi dồn xuống, khác với trường hợp bình thường.
− Lâm sàng: các triệu chứng cơ năng kín đáo, cảm giác thường là: nặng chân, hạn chế đi lại. Khi khám đường đi của tĩnh mạch, ta có thể thấy:
+ Giãn tĩnh mạch hiển trong, rõ ở mặt trong chi, từ tam giác Scarpa trở xuống.
+ Giãn tĩnh mạch hiển ngoài, thường rõ ở mặt ngoài và sau chi.
+ Đôi khi có giãn tĩnh mạch theo đường đi bất thường: mặt bên đùi và cẳng chân.
+ Thường hay giãn đối xứng ở hai chi.
− Khi sờ đường tĩnh mạch giãn:
+ Hiện tượng tĩnh mạch giãn bị xẹp do làm nghiệm pháp Schwartz: bàn tay đặt phía dưới chi chặn không cho máu tĩnh mạch trở về tim, bàn tay đặt phía trên ép mạnh đột ngột lên bó tĩnh mạch giãn: nếu có giãn tĩnh mạch, bó tĩnh mạch giãn căng hơn (dấu hiệu hở van tổ chim của tĩnh mạch).
+ Hiện tượng tĩnh mạch đẩy máu ngược dòng: nghiệm pháp Brodie Trendeleburg: buộc dây thắt ở các vị trí chi dưới ở tư thế nằm, ở vị trí cao nhất nghĩa là gốc chi. Sau đó, để bệnh nhân đứng dậy và cởi dây thắt: nếu bị suy lỗ van tĩnh mạch hiển trong thì các tĩnh mạch bị giãn sẽ làm đầy rất nhanh từ trên xuống dưới.
− Xét nghiệm:
+ Siêu âm Doppler tĩnh mạch: tìm hiện tượng hở van tổ chim, tắc tĩnh mạch.
+ Chụp tĩnh mạch: chỉ chụp khi ta muốn xác định là có tắc tĩnh mạch ở sâu không.
4.4. Phình động - tĩnh mạch
Có thể gặp, chú ý vùng bẹn.
4.5. Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch
Với biểu hiện mạn tính: phù, viêm mô dưới da, loét chân.
5. CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN VẬN MẠCH Ở ĐẦU CHI
Các hội chứng rối loạn vận mạch ở đầu chi có thể là biểu hiện cơ năng, hoặc là do tổn thương thực thể ở vách các mạch máu ở da, dưới da. Các biểu hiện có thể tạm thời, nhưng cũng có khi kéo dài.
5.1. Hiện tượng Raynaud
Người ta coi hiện tượng Raynaud là một cơn rối loạn vận mạch xảy ra khi bệnh nhân tiếp xúc với lạnh, biểu hiện ở các ngón tay và bàn tay, đôi khi cả ở các ngón chân, mũi và tai. Hiện tượng này diễn biến theo 3 giai đoạn với trình tự sau đây:
− Giai đoạn trắng nhợt: do co thắt tiểu động mạch và co thắt cơ trơn tiền mao quản, nên mạng lưới mao quản không nhận được máu tới: các đầu ngón tay, đặc biệt là hai đốt xa, trắng nhợt, lạnh và tê bì.
− Giai đoạn xanh tím: do các tiểu tĩnh mạch bị ứ trệ vì không có lực đẩy máu tại các mao quản, nên các đầu ngón xanh tím, đau tức.
− Giai đoạn đỏ: do mở các cơ trơn tiền mao quản và giãn các tiểu động mạch, máu ào về mạng lưới mao quản, các đầu ngón trở nên nóng đỏ.
Hiện tượng Raynaud có thể đối xứng ở hai chi.
Trong bệnh Raynaud, 80% là phụ nữ xuất hiện triệu chứng từ tuổi trẻ. Bệnh nhân thường có rối loạn thần kinh thực vật, nhức đầu. Biểu hiện ở hai chi
đối xứng, thường ở 4 ngón tay, trừ ngón cái. ở thể nặng, có thể có rối loạn dinh dưỡng. Ngón tay xơ cứng, hoại tử từng phần.
Hiện tượng Raynaud có thể không đối xứng, chỉ ở một chi, hoặc hai chi cùng bên người: thường do các nguyên nhân sau:
+ Tắc một động mạch ở xa do vữa xơ động mạch, hoặc do viêm, do lấp quản.
+ Chèn ép bó mạch thần kinh trong hội chứng chèn ép rãnh lồng ngực cánh tay: rối loạn vận mạch kèm theo tê bì, đau chi trên. Có thể thấy huyết áp bên tổn thương thấp hơn bên lành.
Nghiệm pháp Allen dương tính: bệnh nhân giơ cao hai tay cho tới khi hai bàn tay nhợt đi (khoảng 1-2 phút) rồi hạ xuống, sau đó thầy thuốc dùng ngón tay ép vào động mạch quay và động mạch trên cổ tay người bệnh: khi lần lượt bỏ từng ngón tay ra khỏi từng động mạch bị ép, quan xem các ngón tay có hồng trở lại không để xác định vị trí mạch bên nào tắc. Nguyên nhân có thể là chèn ép động mạch dưới đòn bởi mỏm ngang đốt sống cổ quá dài.
+ Bệnh nghề nghiệp: sử dụng lâu ngày một dụng cụ gây rung nhiều.
+ Chấn thương sau tai nạn hoặc phẫu thuật nơi khác trên cơ thể.
5.2. Hội chứng đỏ, nóng, đau đầu chi
Ngược lại hoàn toàn về triệu chứng với hiện tượng Raynaud do: giãn tiểu động mạch, hậu tiểu động mạch và mao quản, xảy ra do cơ thể bị tiếp xúc với nhiệt độ cao, hay thấy ở bàn chân hơn bàn tay và nặng lên khi chân buông thõng, bệnh giảm đi khi cơ thể tiếp xúc với nhiệt độ thấp, khi dùng thuốc aspirin.
5.3. Các hội chứng rối loạn vận mạch trường diễn
5.3.1. Tím đầu chi
− Hay gặp ở phụ nữ có rối loạn thần kinh thực vật.
− Nguyên nhân do tĩnh mạch giảm trương lực, làm cho máu tĩnh mạch ứ lại trong các tiểu tĩnh mạch, các mao quản và các mạch nối động mạch -tĩnh mạch, các nối này ở trong tình trạng mở, do tiểu động mạch cuối và cơ trơn tiền mao quản co lại.
− Các đầu ngón nhất là ở tay, thường xuyên tím, lạnh, nhớp mồ hôi.
− Các nội tạng đều bình thường khi khám.
5.3.2. Mảng xanh tím
− Hiện tượng xanh tím như đã mô tả với tím đầu chi xuất hiện ở dưới da: thường gặp ở phụ nữ trẻ có rối loạn thần kinh thực vật, và hay thấy ở chi dưới (cẳng chân, bàn chân), có khi cả chi trên (bàn tay, cẳng tay). Bệnh nặng lên khi tiếp xúc với lạnh và ở tư thế thõng chân.
− Nguyên nhân có thể do bệnh chất tạo keo, tắc động mạch do tăng cholesterol huyết thanh, một số thuốc điều trị bệnh Parkinson.
 
LƯỢNG GIÁ
1. Trình bày được kỹ thuật khám tim
2. Mô tả được các tiếng tim bình thường và các tiếng tim bất thường
3. Trình bày được các bệnh lý ở động mạch và tĩnh mạch
4. Các nghiệm pháp có thể được sử dụng khi nghe tim:
a. Thay đổi tư thế người bệnh
b. Thay đổi theo hô hấp
c. Thay đổi do gắng sức
d. Các nghiệm pháp dược động học
e. Tất cả các phương pháp trên
5. Dấu hiệu lâm sàng khi viêm tắc tĩnh mạch ở chi, ngoại trừ:
a. Đau ở bắp chân, có khi ở đùi, đau tự nhiên
b. Đau tăng khi nghỉ ngơi
c. Có sưng nóng đỏ tại chỗ
d. Tĩnh mạch nông giãn, nổi lên rõ
e. Sốt khoảng 38-38,50C
 

(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)
Nguồn: ĐIỀU DƯỠNG NỘI TẬP I (2008)
Chủ biên: TS. Lê Văn An
TS. Nguyễn Thị Kim Hoa

Submit "Thăm khám tim, mạch (Phần 2)" to Digg Submit "Thăm khám tim, mạch (Phần 2)" to del.icio.us Submit "Thăm khám tim, mạch (Phần 2)" to StumbleUpon Submit "Thăm khám tim, mạch (Phần 2)" to Google Submit "Thăm khám tim, mạch (Phần 2)" to Facebook Submit "Thăm khám tim, mạch (Phần 2)" to Twitter Submit "Thăm khám tim, mạch (Phần 2)" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Điều dưỡng

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook