Đọc và ngẫm: "Lại như xét bệnh còn lơ mơ, sức học còn non đã cho thuốc chữa bệnh, đó là tội dốt nát. [Trích 8 tội cần tránh - Lê Hữu Trác] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA

TrungNhi

Tăng áp động mạch phổi

Cho điểm
TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
Bs: Lê Xuân Trung
Bệnh viện nhi Thanh Hóa

1. ĐẠI CƯƠNG
Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự gia tăng tiến triển kháng trở mạch phổi dẫn đến suy tim phải và tử vong sớm. [14] Từ giữa những năm 80, khi chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh thì đời sống trung bình của người bệnh kể từ khi được chẩn đoán TAĐMP không rõ căn nguyên ( Hay còn gọi là tăng áp động mạch phổi tiên phát) khoảng 2,8 năm[14]. Tăng áp động mạch phổi bao gồm TAĐMP tiên phát[5,13] và TAĐMP có liên quan đến một số bệnh khác như: bệnh mô liên kết, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông chủ - phổi, tăng áp TM cửa và bệnh nhân nhiễm vi rút HIV[11]. Tuy có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng tất cả các bệnh nhân này điều có chung một cơ chế gây bệnh làm tắc/nghẽn các vi mạch máu phổi[5,6,14] và là tiến trình sinh bệnh học chung gây ra tăng áp động mạch phổi[9].
Tăng huyết áp động mạch phổi là một trạng thái bình thường và cần thiết cho thai nhi. Trong thời kỳ bào thai, không phải là phổi mà nhau thai đảm nhận vai trò của quá trình trao đổi khí. Hầu hết các mạch máu nuôi dưỡng cơ thể đều có nguồn gốc đầu ra từ tâm thất phải đi qua lỗ bầu dục đến động mạch chủ, và chỉ có 10 – 50% sản lượng máu của tâm thất kết hợp được chuyển trực tiếp tới giường mạch máu phổi[9,11]
Tăng áp phổi tồn tại sơ sinh (TAPSS): Do phá vỡ sự chuyển tiếp tuần hoàn bình thường từ thai sang giai đoạn sơ sinh. Những bệnh nhân bị TAPSS sống có nguy cơ bị các di chứng nặng như bệnh phổi mạn tính, tàn tật phát triển thần kinh, tổn thương thính lực và tổn thương não. Sự tiến bộ trong sử dụng máy thở, điều trị bằng oxide nitric (NO) hítoxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đã cứu nhiều bệnh nhân bị TAPSS sống sót.[6, 13]
2. TỶ LỆ MẮC BỆNH
2.1 Trên thế giới
Hiện nay theo các tài liệu nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau trên thế giới thì tỷ lệ những người mắc bệnh TAĐMP chiếm từ 2 – 25/ triệu dân. Đối với trẻ sơ sinh tỷ lệ này là 2 – 6/ 1000 trẻ sơ sinh sinh ra sống và phổ biến nhất trong những trẻ sơ sinh gần đủ tháng, đủ tháng và già tháng.[1,12,14]
Tháng 1 năm 1957. Bjornsson J, Edwards WD và CS nghiên cứu 80 ca bệnh nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh TAĐMP là 15/1000.[12]
Năm 2006. Humbert M, Sitbon O và CS [13] nghiên cứu 674 bệnh nhân ở 17 Bệnh viện thuộc các trường Đại học của Pháp thấy tỷ lệ mắc bệnh là 2,4 – 15/1000, tùy thuộc vào nhóm tuổi nghiên cứu.
Tại Mỹ, theo một nghiên cứu mới công bố có khoảng 2% những đứa trẻ sinh ra mắc phải một rối loạn về hô hấp, tức khoảng 80.000 trẻ sơ sinh sinh ra mỗi năm. Trong đó tỷ lệ mắc bệnh TAĐMP chiếm 2/1000 trẻ sơ sinh sống.[10]
2. 2. Tình hình bệnh tăng áp phổi tại Việt Nam
Năm 1988 hai tác giả Vũ Minh Thục, Đinh Văn Tài đã tiến hành thông tim ống nhỏ cho 30 bệnh nhân bình thường tuổi từ 23 - 42, bao gồm 24 nam và 6 nữ để đánh giá áp lực ĐMP bình thường của người Việt Nam.[4]
Tiếp sau đó lần lượt các tác giả: Đỗ Trần Chinh(2000), Nguyễn Lân Việt (1996; 2006; 2008) Phạm Nguyễn Vinh(2006), Đỗ Doãn Lợi(2001)... Đều có nghững nghiên cứu về vấn đề TAĐMP ở người Việt Nam [6,8,9,10]
3. SINH LÝ BỆNH VÀ PHÂN LOẠI LÂM SÀNG
3.1. Định nghĩa
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 “Tăng áp động mạch phổi được định nghĩa khi áp lực động mạch phổi trung bình > 25mmHg lúc nghỉ hoặc > 30mmHg lúc gắng sức”. Tuy nhiên định nghĩa này chỉ áp đối với nhóm bệnh nhân được nghiên cứu từ 1- 89 tuổi. Đối với nhóm bệnh nhân là sơ sinh hiện nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất nào[8]. Ở giai đoạn sơ sinh, áp lực phổi 40/25 mmHg với huyết áp 70/45 mmHg vẫn được cho là bình thường [7,8]
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ: Tăng huyết áp động mạch phổi của trẻ sơ sinh được định nghĩa “ là sự thất bại quá trình chuyển đổi tuần hoàn bình thường xảy ra sau khi sinh”. Đây là một hội chứng đặc trưng bởi tăng huyết áp động mạch phổi và là nguyên nhân gây sự giảm oxi - máu do sự tồn tại shunt huyết động phải-trái qua lỗ bầu dục và/hoặc ống động mạch.[7]
1.3.1.2. Phân loại lâm sàng tăng áp phổi.
Trước đây và trong Hội nghị thế giới lần thứ nhất năm 1973 về TAĐMP, phân loại TAĐMP thành hai loại: TAMP tiên phát và TAMP thứ phát tùy thuộc vào có hay không có các nguyên nhân và/hoặc yếu tố nguy cơ.[3,12]
Năm 1998: Hội nghị thế giới lần thứ hai về TAMP được tổ chức tại Evian - Pháp, một phân loại lâm sàng của TAMP đã được đề xuất [6]. Mục tiêu của “phân loại Evian” là để tách biệt các phạm trù khác nhau trong cơ chế sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và sinh lý bệnh.
Hội nghị thế giới lần thứ ba năm 2003 về TAĐMP được tổ chức tại Venice - Ý mang lại cơ hội đánh giá tác động và hiệu quả của phân loại Evian và đề xuất một số sửa đổi. Do vậy, phân loại Venice được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng và trong thực hành hiện nay. Trong phân loại này người ta quyết định giữ lại khung nội dung và phần sinh lý học của phân loại Evian. Tuy nhiên có một số sữa đổi chính đó là: bỏ khái niệm “TAMP tiên phát (prinary pulmonary hypertension)” và thay thế bằng “ TAĐMP vô căn (idiopahthic pulmonary artery hypertension)”, phân loại lại bệnh tắc tĩnh mạch phổi và u mao mạch máu phổi, cập nhật lại các yếu tố nguy cơ và các yếu tố có liên quan đến TAĐMP, đưa ra một số hướng dẫn cải thiện phân loại bệnh tim có luồng thông chủ phổi bẩm sinh (Bảng 1.2). Mục tiêu của những sửa đổi này nhằm để phân loại lâm sàng dễ hiểu hơn, dễ thực hành và có thể được ứng dụng rộng.
Bảng 1. Phân loại lâm sàng của TAĐMP - Venice 2003
1.Tăng áp động mạch phổi
1.1. Vô căn ( nguyên phát)
1.2. Có tính gia đình
1.3. Phối hợp với:
1.3.1. Bệnh mô liên kết
1.3.2. Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái – phải
1.3.3. Tăng áp tĩnh mạch cửa
1.3.4. Nhiễm HIV
1.3.5.Thuốc và ngộ độc
1.3.6. Các bệnh khác ( rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh tích lũy glycogen, bệnh Gaucher, dãn mao mạch chảy máu di truyền, bệnh huyết cầu tố, rối loạn tăng sinh tủy, cắt lách).
1.4. Phối hợp với bệnh tĩnh mạch và mao mạch
1.4.1. Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi
1.4.2. U máu mao mạch phổi
1.5. Tăng áp động mạch phổi cố định ở trẻ sơ sinh
2. Tăng áp động mạch phổi đi kèm với bệnh tim bên trái
2.1. Bệnh của tâm nhĩ hoặc thất trái
2.2. Bệnh van tim bên trái
3. Tăng áp động mạch phổi đi kèm với bệnh phổi và/hoặc giảm oxi máu
3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2. Bệnh phổi kẽ
3.3. Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ
3.4. Giảm thông khí phế nang
3.5. Ở quá lâu trên vùng cao
3.6. Bất thường phát triển tâm thần
4. Tăng áp động mạch phổi do tắc mạch phổi mạn tính
4.1. Huyết khối gây tắc ĐMP ở đoạn gần
4.2. Huyết khối gây tắc ĐMP ở đoạn xa
4.3. Tắc ĐMP không do huyết khối ( u, kí sinh trùng, thai lạc chổ)
5. Bệnh lý khác
Bệnh sarcoidose, bệnh mô bào X, u bạch huyết, chèn ép mạch phổi (bệnh lý hạch, khối u, viêm trung thất xơ hóa)
1.3.1.2.1. Tăng áp động mạch phổi vô căn.
Thuật ngữ TAMP được giữ lại trong phân loại Evian vì thông dụng và vì nó từng là biểu tượng của các nghiên cứu khoa học và lâm sàng của 50 năm trước đây. Tuy nhiên, cách dùng thuật ngữ “ tiên phát” dễ gây nên hiểu nhầm đến thuật ngữ “thứ phát” là một thuật ngữ đã được sửa bỏ trong hội nghị Evian. Để tránh nhầm lẫn này, hội nghị Venice đã quyết định dùng thuật ngữ “ TAĐMP - tăng áp động mạch phổi” bao gồm 3 nhóm nguyên nhân chính: TAĐMP vô căn; TAĐMP có tính gia đình và TAĐMP có liên quan đến các yếu tố nguy cơ và các bệnh khác có liên quan.
1.3.1.2.2. TAĐMP có các yếu tố nguy cơ và các bệnh kết hợp.
Các yếu tố nguy cơ của TAĐMP là bất kỳ yếu tố hoặc bệnh nào nghi ngờ có vai trò gây ra hoặc tạo thuận lợi cho bệnh. Các yếu tố nguy cơ có thể bao gồm thuốc và hóa chất, các bệnh hoặc kiểu hình (tuổi, giới). Thuật ngữ “ các bệnh có liên quan” được dùng khi tỷ lệ mắc TAĐMP gia tăng một cách có ý nghĩa thống kê cùng với các yếu tố gây bệnh hiện có.
1.3.1.3. Sinh lý bệnh TAĐMP
Tăng áp ĐMP gồm nhiều thể khác nhau với nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng có những đặc điểm, triệu chứng lâm sàng tương tự nhau và trong nhiều trường hợp có những đáp ứng với điều trị giống nhau. Những thay đổi mô bệnh học trong các thể khác nhau của TAĐMP là giống nhau về định tính [5] nhưng định lượng khác nhau trong sự phân phối và các thay đổi bệnh học thường gặp ở các thành phần khác nhau của giường mạch phổi (động mạch, mao mạch hoặc tĩnh mạch)
Cho đến nay, những thay đổi bệnh học trong TAĐMP vẫn chưa được biết chính xác ngay cả khi chúng ta có trong tay rất nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại và cũng đã có những hiểu biết rõ ràng hơn về các cơ chế liên quan. Người ta nhận thấy rằng tăng áp phổi có cơ chế bệnh học phức tạp liên quan đến nhiều con đường sinh hóa và các kiểu tế bào khác nhau. Sự gia tăng kháng trở mạch phổi có liên quan đến nhiều cơ chế khác nhau bao gồm sự co mạch, tái cấu trúc tắc nghẽn của thành mạch phổi, nhiễm trùng huyết khối.
Sự co mạch phổi được cho là một tiến trình TAĐMP ở giai đoạn sớm [34*]. Sự co mạch thái quá cũng có liên quan tới bất thường chức năng và hoạt động của kênh canxi trong các tế bào cơ trơn, tới rối loạn chức năng nội mạc. Một số bệnh nhân TAĐMP có hiện tượng giảm nồng độ của các chất gây giãn mạch và các chất chống lại sợ quá sản trong huyết tương như loại peptide hoạt hóa mạch của của ruột.
Rối loại chức năng nội mạc: dẫn đến sản sinh các sản phẩm có hại gây dãn mạch mạn tính kéo dài như NO (oxide) và prostacyclin cùng với các chất gây co mạch như thromboxane A2 (TxA2) và endothelin-1 (ET-1)[10]. Các bất thường này cũng làm tăng trương lực mạch và đẩy quá trình tái cấu trúc mạch.
Quá trình tái cấu trúc mạch phổi: liên quan mọi lớp của thành mạch và được đặc trưng bởi sự qúa sản và tắc nghẽn có liên quan đến một số tế bào bao gồm tế bào mội mạch, cơ trơn và nguyên bào sợi[6,7]. Thêm vào đó, khi mạch máu vỡ có sự tăng sinh các sản phẩm bên ngoài ty thể bao gồm collagen, elastin, fibrin và tenascin [37*]. Người ta cũng nhận thấy có sự tăng mạch nồng độ chất Angiopoietin-1(một chất cần cho sự phát triển của mạch phổi) cùng với mức độ nặng của bệnh.
Ngoài ra quá trình viêm và cầm máu với các tế bào viêm, tiểu cầu có thể đóng vai trò quan trọng trong tăng áp phổi[4, 13]
Bất thường tiền huyết khối cũng được phát hiện trong bệnh nhân tăng áp phổi, huyết khối tồn tại trong các vi mạch nhỏ và các động mạch lớn cấu tạo bởi các sợi chun.[4,13]
Mặc dù rất nhiều nghiên cứu nhận thấy có sự đột biến gen BMPR2 trong phần lớn các trường hợp TAĐMP[6,7], tuy nhiên cơ chế sinh bệnh chưa được rõ ràng. Ngoài ra người ta cũng tìm thấy một số gen khác nữa như BMP/TGF- âv.

4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
4.1. Tiêu chuẩn lâm sàng.
Trên lâm sàng các triệu chứng của bệnh TAĐMP thường không đặc hiệu. Những triệu chứng này khó được phân biệt giữa bệnh nhân bị một bệnh phổi hay tim mạch khác. Các triệu chứng thường gặp nhất là: Khó thở gắng sức, mệt mỏi, li bì…phản ánh tình trạng tống máu của tim kém. Nói chung tăng áp phổi nên được nghĩ đến khi bệnh nhân bị khó thở mà không có triệu chứng nào điển hình của bệnh tim hoặc/và bệnh phổi. Hoặc bệnh nhân có bệnh tim/phổi mà mức độ khó thở tăng lên không tương xứng với mức độ tổn thương. Những dấu hiệu thực thể có thể thấy:
A. Triệu chứng cơ năng, tiền sử
+ Tiền sử sản khoa: thai gần đủ, đủ hoặc già tháng; sinh ngạt; tiền sử sản khoa nặng nề.
+ Khó thở, tím tái
+ Mệt mỏi, li bì
+ Ở trẻ lớn và người lớn còn gặp triệu chứng đau ngực
B. Triệu chứng thực thể
+ Lồng ngực dô cao
+ Phù
+ Xuất huyết phổi
+ Nghe tim có thể thấy: T2 mạnh ổ van ĐMP, thổi tâm thu
+ Phản hồi gan tỉnh mạch cổ (+)
+ Chênh áp SpO2 trước và sau ống ĐM > 10%
4.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng.
A. Tiêu chuẩn XQ
Hình ảnh XQ điển hình của tăng áp ĐMP có những dấu hiệu sau.
+ Chỉ số tim - ngực (Gredel) > 50%
+ Cung động mạch phổi phồng
+ Cung nhĩ phải và thất phải giãn
+ Hai trường phổi mờ
+ Động mạch phổi có đường kính > 16mm
B. Điện tâm đồ.
Trong bệnh TAĐMP điện tâm đồ có thể có các dấu hiệu của phì đại nhỉ phải và thất phải như sau:
+ Biên độ sóng P tăng ≥ 2,5mm
+ Trục lệch phải
+ Dày thất phải: R ở V1 ≥ 7mm và RV1 + SV5 ≥ 11mm (Sokolop - Lyon)
C. Siêu âm Doppler tim qua thành ngực
Siêu âm Doppler tim qua thành ngực là một biện pháp sàng lọc rất quan trọng đối với bệnh nhân nghi ngờ TAĐMP. Nó cho phép ước tính được áp lưc tâm thu ĐMP và còn cung cấp thêm nguyên nhân và hậu quả của TAĐMP. Trên siêu âm Doppler áp lực tâm thu ĐMP tương đương áp lực tâm thu thất phải(ALTTTP) khi không có sự tắc nghẽn đường ra của phổi. ALTTTP được tính toán bằng cách đo vận tốc dòng phụt ngược qua van 3 lá (v) và áp lực nhĩ phải (ALNP) theo công thức[51,52*] :
ALTTTP = 4v2 + ALNP
Áp lực tâm thu thất phải của người bình thường có giá trị trung bình 28 ± 5 mHg ( 15 – 57mHg). ALTTTP tăng lên theo tuổi và trọng lượng cơ thể[12]. Theo kết quả này thì áp lực ĐMP được cho là tăng nhẹ khi ALĐMP xấp xỉ 36 – 55mHg hoặc vận tốc phụt ngược qua van 3 lá lúc nghĩ là 2,8 – 3,4m/s (với kháng trở ĐMP bình thường là 5mHg)
Brast R J, McGoon M, Torbicki và cộng sự (2004)[13] phân độ mức độ tăng áp động mạch phổi ở thì tâm thu như sau:
- Tăng áp động mạch phổi nhẹ: 25 – 45 mmHg
- Tăng áp động mạch phổi vừa: 45 – 65 mmHg
- Tăng áp động mạch phổi nặng: > 65 mmHg
D. Một số phương pháp khác
Hiện nay cùng với những tiến bộ và hiểu biết trong phương tiện siêu âm Doppler tim mạch thì hầu hết các trường hơp TAĐMP được chẩn đoán một cách chính xác và rõ ràng. Tuy nhiên trong một số tình trường hợp đặc biệt có thể áp dung thêm 1 số phương tiện chẩn đoán khác như: CT; MRI; thông tim thăm dò...
Bảng 3. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân TAĐMP
A. Nghi ngờ TAĐMP
1. Khai thác triệu chứng
2. Khám lâm sàng
3. Phát hiện tình cờ
B. Phát hiện TAĐMP
1. XQ ngực – bụng
2. Điện tim
3. Siêu âm Doppler tim qua thành ngực
C. Phân loại lâm sàng TAĐMP
(theo bảng 1.1)
D. Đánh giá mức độ TAĐMP
1. Nhẹ
2. Trung bình
3. Nặng

5. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Trong những năm gần đây đã có rất nhiều tiến bộ trong việc điều trị bênh nhân bị TAĐMP. Tuy vậy điều trị TAĐMP vẫn đang còn là vấn đề bàn cãi. Hiện nay theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam(2008)[7] vấn đề điều trị được đề cập và gợi ý như sau:
Bảng 4. Các biện pháp điều trị TAĐMP

Biện pháp ĐT Mức độ khuyến cáo Mức bằng chứng
I IIa IIb
Biện pháp chung
X
C
Chống đông uống
X
C
Lợi tiểu X

C
Digoxin

X C
Oxygen
X
C
Chẹn calci X

C
Epoprostenol X

A
Treprostinil
X

B
Iloprost (hít)
X

B
Iloprost (truyền)
X

C
Beraprost

X
B
Bosentan
X


A
Sildenafil
X


A
Kết hợp thuốc
X

B
Nong vách liên nhĩ
X

C
Ghép tim phổi
X


C

Trong đó:
Mức độ khuyến cáo:
Độ I: Có chỉ định
Độ II: Chỉ định cân nhắc tới thực tế
IIa: Nghiêng về có áp dụng
IIb: Nghiêng về không áp dụng
Mức độ bằng chứng:
A: Các số liệu của nhiều nghiên cứu lớn hoặc tổng hợp
B: Dựa trên 1 nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên
C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.

MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. Tiếng Việt

1. Đỗ Doãn Lợi(2001). Đánh giá hình thái chức năng và huyết động học của tim bằng siêu âm doppler. Giáo trình siêu âm dopper tim mạch, BV Bạch Mai trang 65-81.
2. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em(2008). Bệnh viện Nhi trung Ương, trang 62-65.
3. Hồ Huỳnh Quang Trí, Nguyễn Tiến Hào, Nguyễn Minh Trí Viên, Phạm Nguyễn Vinh. "Điều trị tăng áp động mạch phổi sau mổ tim bằng khí dung Iloprost phối hợp Sildenafil: Nhân 2 trường hợp". Thời sự tim mạch học, số 100. tr 26-28.
4. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. NXB Y học chi nhánh TP HCM trang 103 – 122.
5. Nguyễn Lân Việt(1996). Góp phần nghiên cứu một số thông số siêu âm về ĐMP ở ngườu bình thường và người có TAĐMP. Luận văn tiến sỹ Y học ĐHY Hà nội
6. Nguyễn Lân Việt. "Hội chứng eisenmenger". Thực hành bệnh tim mạch. NXB y học tr 605-21.
7. Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Đặng Vạn Phước, Phạm Nguyễn Vinh, Đỗ doãn Lợi, Trương Thanh Hương, Đỗ Quang Huân, Hồ Huỳnh Quang Trí, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang, Phạm Mạnh Hùng(2008). "Tăng áp lực động mạch phổi". Khuyến cáo 2008 của hội Tim Mạch học Việt nam về chẩn đoán và điều trị. NXB Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh. tr 103 - 46.
II. Tiếng Anh

8. British Cardiac Society Guidelines and medical Practice Committee.
Recommendations on the management of pulmonary hypertension in clinical pratice. Heart 2001; 86(Suppl I):i 1-13
9. Galie N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis ang Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 2243-78.
10. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence – based clin practice guidelines. Chest 2004;126(1 suppl): 35S - 62S.
11. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl S):5S – 12S.
12. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl S):40S – 7S.
13. Klepetko W, Mayer E, Sandoval J, et al. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl S):73S – 80S.
14. Office for National Statistics, General Register Office for Scotland, Northern Ireland Statistics & Research Agency.
Http://www.statistics.gov.uk/CCI/nugget.asp?ID=950&Pos=&Colrank=224 (Accessed 3 June 2007).


Submit "Tăng áp động mạch phổi" to Digg Submit "Tăng áp động mạch phổi" to del.icio.us Submit "Tăng áp động mạch phổi" to StumbleUpon Submit "Tăng áp động mạch phổi" to Google Submit "Tăng áp động mạch phổi" to Facebook Submit "Tăng áp động mạch phổi" to Twitter Submit "Tăng áp động mạch phổi" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Nội nhi

Bình luận