Nhồi máu cơ tim - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Thấy bệnh dễ chữa nói dối là khó chữa, dọa người ta sợ để lấy nhiều tiền, đó là tội lừa dối. [Trích 8 tội cần tránh - Lê Hữu Trác] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Nhồi máu cơ tim

Cho điểm
NHỒI MÁU CƠ TIM

TS. Hoàng Anh
Nhồi máu cơ tim ( NMCT ) là hiện t­ượng hoại tử một vùng cơ tim do nguyên nhân giảm hay ngừng cung cấp máu đột ngột của một hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra.
Bệnh khá phổ biến ở các n­ớc phát triển và ngày càng có xu h­ớng gia tăng ở cả các n­ớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Đồng thời NMCT cũng là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngoài ra nó còn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm sức lao động của bệnh nhân và ảnh h­ưởng nặng nề đến nền kinh tế của các quốc gia.
Theo tổ chức y tế thế giới năm 1971 chẩn đoán NMCT cấp khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau:
- Lâm sàng : Cơn đau thắt ngực kiểu NMCT
- Điện tim : Có biến đổi trên điện tâm đồ theo kiểu NMCT.
- Sinh hoá : Tăng các men tim đặc hiệu.
như vậy để chẩn đoán NMCT cấp không cần siêu âm tim. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng có nhiều tr­ường hợp không điển hình, nhiều bệnh nhân với các diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, nên siêu âm tim vẫn cần thiết để nâng cao chất l­ượng chẩn đoán và điều trị. Hiện nay ở nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới người ta tiến hành làm siêu âm tim th­ường qui cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp với 3 mục đích:
- Để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
- Phát hiện các biến chứng, nhất là các biến chứng cơ học.
- Đánh giá chức năng thất trái ( chức năng tâm thu, tâm tr­ương, chức năng co bóp từng vùng ) để tiên l­ượng bệnh.
1. Siêu âm tim trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.
1.1 Chẩn đoán xác định.
Trên thực nghiệm và cả qua theo dõi lâm sàng những tr­ường hợp NMCT người ta nhận thấy khi một nhánh động mạch vành bị thiếu máu đột ngột và nghiêm trọng thì vùng cơ tim do nhánh đó chụi trách nhiệm nuôi d­ỡng sẽ xuất hiện rối loạn vận động rất sớm, trước cả những thay đổi về điện tim và men tim, vì thế nó được sử dụng để chẩn đoán NMCT. Tuy nhiên để đánh giá tình trạng vận động của từng vùng cơ tim, nhất là trong điều kiện làm bất động tại gi­ường bệnh là một khó khăn và đòi hỏi có kinh nghiệm nhất định. Tuy vậy không phải tất cả NMCT đều có rối loạn vận động. Những nghiên cứu về vấn đề này hiện nay ch­a thực sự thống nhất, Nhưng nhìn chung các nghiên cứu cho thấy những tổn th­ương thuộc nhánh động mạch liên thất trước hầu hết đều có rối loạn vận động, các tổn th­ương nhánh động mạch vành phải và động mạch mũ tỷ lệ rối loạn vận động không phải 100%. Những NMCT không xuyên thành ( không Q ) chỉ có khoảng 80% có xuất hiện rối loạn vận động, trái lại những NMCT xuyên thành hầu hết đều có rối loạn vận động( theo Gibson là 96%, còn theo Carluccio E. là 100% ) . Mặc dù vậy có tác giả cho rằng ngay sau khi bị nhồi máu, 100% bệnh nhân NMCT đều có rối loạn vận động, tuy nhiên sau đó do hiện t­ượng tự tái t­ới máu trở lại ( tự ly giải các cục máu đông, hoặc do tuần hoàn bàng hệ được thiết lập ) mà những vùng này có thể vận động trở lại, do đó các nghiên cứu tại các thời điểm khám siêu âm khác nhau, tỷ lệ rối loạn vận động khác nhau. Những tr­ường hợp âm tính giả hầu hết là do tổn th­ương ổ nhỏ, không xuyên thành, do các tế bào cơ tim ở các vùng xung quanh co bóp nên vùng nhồi máu bị che lấp vì thế chúng ta không quan sát thấy. Do đó có thể nói nếu bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT cấp mà siêu âm không thấy rối loạn vận động cũng không thể loại trừ hoàn toàn NMCT cấp. Tuy nhiên dấu hiệu âm tính này lại có giá trị tiên l­ượng tốt. Theo một số tác giả dấu hiệu vùng cơ tim không dày lên trong kỳ tâm thu, thậm chí mỏng đi khi tâm thu có ý nghĩa tốt hơn trong chẩn đoán xác định vùng nhồi máu, Nhưng thực ra sự co bóp của cơ tim luôn đi kèm với tăng độ dày của nó trong kỳ tâm thu, nên có thể nói hai dấu hiệu này là 2 mặt của một vấn đề.
Ngược lại không phải bất cứ tr­ường hợp nào có rối loạn vận động cũng đều là NMCT cấp. Giảm vận động có thể gặp trong thiếu máu cơ tim cục bộ, không vận động có thể là NMCT cũ và vận động đảo Ngược có thể gặp trong nghẽn nhánh trái, tăng áp lực trong thất phải, tràn dịch màng ngoài tim...Nhưng nếu kết hợp với lâm sàng và các ph­ương tiện chẩn đoán khác chúng ta có thể phân biệt được những tr­ường hợp trên. Tổng hợp lại độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tim trong chẩn đoán NMCT cấp là 96% và 86%.
1.2 Chẩn đoán vị trí và diện tích ổ nhồi máu.
Chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu hiện nay vẫn dựa vào điện tâm đồ. Tuy nhiên bằng siêu âm tim chúng ta cũng có thể xác định được vị trí ổ nhồi máu với những tr­ường hợp có xuất hiện những vùng rối loạn vận động, tiêu chuẩn, cách thức đánh giá vị trí và mức độ rối loạn vận động thành dựa theo các tiêu chuẩn của hội siêu âm Mĩ. Nếu phân chia NMCT thành 3 nhóm là nhồi máu thành trước, thành d­ới và nhồi máu kết hợp thì giữa siêu âm và điện tâm đồ có sự phù hợp khá cao về chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu, trong đó nhồi máu thành trước có sự phù hợp cao nhất, bởi vì những nhồi máu vùng này th­ường có rối loạn vận động thành và dễ quan sát trên siêu âm. Để tránh bỏ sót những ổ nhồi máu nhỏ chúng ta cần quan sát tỷ mỷ các mặt cắt như trục dài, trục ngắn cạnh ức trái ở các mức nền tim, giữa tim, mỏn tim. Các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng tim và các mặt cắt khác tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể.
Trong chẩn đoán diện tích ổ nhồi máu, siêu âm có nhiều nét ­u việt hơn điện tim, vì chúng ta có thể quan sát được một cách trực tiếp vùng nhồi máu, đánh giá được mức độ rối loạn vận động của chúng, đồng thời có thể theo dõi được sự thay đổi về mặt diện tích của các vùng này, nếu chúng tăng lên thẻ hiện sự lan rộng ổ nhồi máu, giảm đi chứng tỏ có tái t­ới máu trở lại của một số vùng, một biểu hiện của tiên l­ượng tốt...Người ta nhận thấy trong NMCT cấp nếu diện tích ổ nhồi máu trên 15% chức năng tâm thu thất trái giảm, trên 25% có biểu hiện suy tim trên lâm sàng và trên 40% là có shock tim. Chính vì vậy đánh giá diện tích ổ nhồi máu có ý nghĩa tiên l­ượng tốt. Trên siêu âm các thông số siêu âm như điểm vận động thành ( Wall Motion Score WMS ) và chỉ số vận động thành ( Wall Motio Score Index WMSI ) thể hiện l­ượng hoá về mặt diện tích và mức độ nặng của ổ nhồi máu.
1.3 Chẩn đoán phân biệt.
Trên thực tế lâm sàng nhiều tr­ường hợp bệnh nhân có đau ngực cần chẩn đoán phân biệt với NMCT cấp như phình, tách thành động mạch chủ ngực, Prinzmetal, viêm cơ tim, đau dây thần kinh liên s­ờn, thậm chí một số bệnh lý tiêu hoá như viêm tụy cấp, loét hành tá tràng, viêm dạ dày cấp... cũng bị đ­a vào hồi sức cấp cứu với chẩn đoán là NMCT cấp. Trong những tr­ường hợp đó phình, tách thành động mạch chủ ngực là một cấp cứu mà siêu âm tim có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt. Siêu âm 2D qua thành ngực, đặc biệt là siêu âm với đầu dò thực quản có thể thấy các dấu hiệu dãn, phình động mạch. Thấy dải nội mạc vận động trong lòng động mạch, có thể xác định được chỗ xuát phát điểm của chỗ tách thành động mạch, cũng như phân biệt được lòng giả và lòng thật của động mạch... Những dấu hiệu này không những có giá trị chẩn đoán mà còn có ý nghĩa tiên l­ượng và để quyết định điều trị ngoại khoa.
2. Phát hiện các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp.
Nhồi máu cơ tim cấp gây ra nhiều biến chứng khác nhau, trong đó một số biến chứng có tính chất cơ học như thủng vách liên thất, tràn dịch màng ngoài tim, phình thành thất... siêu âm tim là ph­ương pháp chẩn đoán hàng đầu vì nó đơn giản và đạt độ chính xác cao.
2.1 Tràn dịch màng ngoài tim.
Th­ường xảy ra sớm, trong khoảng từ 2- 4 ngày đầu tiên. Hay gặp trên những bệnh nhân bị nhồi máu thành trước, diện rộng và xuyên thành. Những bệnh nhân dùng thuốc chống đông và thuốc tiêu sợi huyết cũng có tỷ lệ gặp biến chứng này nhiều hơn là các bệnh nhân khác. Tràn dịch màng ngoài tim còn góp phần làm tăng thêm loạn nhịp tim, gây ra các đau ngực, nhất là khi có dấu hiệu viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên ít khi gây ra dấu hiệu ép tim và phần lớn không cần phải chọc hút, do l­ượng dịch không nhiều nên th­ường tự hấp thu được.
Siêu âm 2D qua thành ngực đánh giá được t­ương đối chính xác số l­ượng dịch, vị trí dịch, đồng thời cũng theo dõi được sự thay đổi theo thời gian trong quá trình điều trị.
Trong NMCT cấp có thể viêm màng ngoài tim muộn gọi là hội chứng Dressler, do phản ứng miễn dịch thừng xảy ra 1-12 tuần sau nhồi máu. bao gồm sốt, đau ngực, viêm màng ngoài tim, màng phổi, có tràn dịch màng ngoài tim, tuy ít khi gây ra hội chứng ép tim.
2.2 Phình tim.
Biến chứng này cũng t­ương đối hay gặp trong NMCT cấp, với tỷ lệ khoảng 20%, th­ường xảy ra sớm trong tuần đầu tiên sau khi nhồi máu, tuy nhiên cũng có tr­ường hợp xuất hiện muộn hơn trong những tuần tiếp theo. Vị trị th­ường gặp nhất là những nhồi máu vùng mỏn tim( 85% ), những nhồi máu diện rộng và xuyên thành, đây là hậu quả của dãn rộng ổ nhồi máu và quá trình tái cấu trúc sau nhồi máu. Phình tim th­ường kéo theo những biến chứng khác như suy tim do giảm chức năng tâm thu thất trái, tạo điều kiện cho hình thành huyết khối trong buồng tim và hay gây loạn nhịp thất nguy hiểm, do đó dễ gây tử vong hơn những bệnh nhân bị NMCT cấp Nhưng không có biến chứng này ( tỷ lệ tử vong tới 25% trong năm đầu tiên và 60% trong 3 năm đầu ).
Trên siêu âm hình ảnh phình tim bao gồm phần cổ túi phình là nơi tiếp giáp giữa thành thất bình th­ường với vùng tim bị phình, vùng này thành tim vẫn dày và vận động bình th­ường, tiếp theo là túi phình với đặc điểm thành mỏng, tăng sáng, do cấu tạo là các tổ chức xơ. Trên siêu âm 2D vùng này loe ra và vận động đảo Ngược trong thì tâm thu. Hay gặp hiện t­ượng âm cuộn và huyết khối trong túi phình, do dòng máu chảy chậm.


Phình vùng trước vách và mỏm tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng



2.3 Giả phình.
Là hiện t­ượng do thủng thành tự do thất trái, th­ường gặp trong nhồi máu thành sau d­ới gây tràn máu màng ngoài tim, Nhưng do huyết khối và dính của màng ngoài tim nên l­ượng tràn máu không nhiều và được khu trú lại, do vậy bệnh nhân có thể không chết ngay sau khi thủng, mặc dù đây vẫn là một biến chứng nặng của NMCT cấp với tỷ lệ tử cong cao. Tỷ lệ gặp trong NMCT khoảng từ 1-3%. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, Nhưng đôi khi huyết khối và các tổ chức xơ cũng có thể tự lấp lỗ thủng.
Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy một lỗ thủng hẹp, thông với buồng tim có bờ t­ương đối sắc nét nên dễ nhận biết trên các mặt cắt cạnh ức trái và 2,3 buồng tim. Trong thì tâm thu túi giả phình giãn ra. Tỷ lệ đ­ường kính cổ túi phình trên túi phình th­ường < 0,5. Siêu âm Doppler xung khi đặt cửa sổ trên cổ túi phình thu được một sóng d­ương 2 đỉnh liên quan tới nhĩ thu và thất thu, tốc độ đỉnh của các sóng này có thể bị ảnh h­ưởng của hô hấp. Trên siêu âm màu nhìn thấy dòng chảy qua cổ túi phình, dòng chảy th­ường hai chiều và có hiện t­ượng dòng máu cuộn, xoáy trong túi giả phình. Có thể thấy huyết khối trong túi phình. Nếu không điều trị phẫu thuật túi phình có thể tự lấp đầy hay vỡ ra biến thành tràn máu toàn bộ màng ngoài tim gây ép tim và bệnh nhân tử vong.
2.4 Huyết khối.
Huyết khối cũng là một biến chứng hay gặp trong NMCT cấp. Theo thống kê của các tác giả trên thế giới chiếm khoảng 20%, ở n­ớc ta tỷ lệ này có thấp hơn. Huyết khối có thể hình thành sớm trong 48 giờ ( khoảng 50% ) và nói chung trong tuần đầu tiên ( 95% ). những NMCT thành trước dễ có biến chứng này hơn là nhồi máu thành d­ới ( tỷ lệ 40% so với 1% ).Chính vì thế vị trí của huyết khối th­ường ở những vùng sẹo nhồi máu có phình tim, mất vận động hoặc vận động đảo Ngược. Huyết khối là một biến chứng nặng của NMCT, nó có thể gây tắc mạch nghiêm trọng như mạch não, mạch chi...Vì thế cần phải điều trị bằng Heparin và các thuốc kháng Vitamin K.
Siêu âm 2D có thể phát hiện tốt các huyết khối. Đó là các cấu trúc âm đặc bất th­ường trong buồng tim, th­ường ở các vị trí ổ nhồi máu, xuát hiện ít nhất trên 2 mặt cắt và liên tục trong toàn bộ chu chuyển tim. Đậm độ âm của huyết khối th­ường khác so với cơ tim. Những huyết khối mới th­ường không đậm âm bằng những huyết khối cũ. Người ta phân biệt 2 loại huyết khối là huyết khối thành với chân đế rộng, bề dày mỏng và không di động với những huyết khối có cuống với chân đế nhỏ, di động d­ới tác dụng của dòng chảy. Huyết khối có thể tự thay đổi kích th­ớc, hình dạng do quá trình tự ly giải hay do tác động của điều trị. Có thể chẩn đoán âm tính giả trong các tr­ường hợp huyết khối có kích th­ớc nhỏ ( có khi chỉ 2mm ), những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm không tốt, những tr­ường hợp huyết khối thành có chiều dày <6mm và mật độ âm giống với cơ tim. Chẩn đoán d­ương tính giả do các hình ảnh nhiễu từ các tổ chức ngoài tim, hoặc do các cấu trúc bất th­ường trong tim. Ngoài ra cần chú ý huyết khối trong buồng tim còn có thể gặp trong bệnh cơ tim thể giãn, suy tim ứ trệ...

Huyết khối vùng mỏm tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cũ

2.5 Thủng vách liên thất.
Th­ường xảy ra trên những bệnh nhân tuổi cao, có tiền sử tăng huyết áp, phụ nữ, những bệnh nhân nhồi máu diện rộng và có giãn rộng ổ nhồi máu. Tỷ lên gặp khoảng 1% trong tất cả NMCT nói chung, trong đó quá một nửa là do nhồi máu thành trước, th­ường xảy ra từ 2-7 ngày đầu tiên. Đây là một biến chứng nặng hay gây shock tim với tỷ lệ tử vong 100% nếu không được can thiệp điều trị kịp thời, kể cả ngay khi được phẫu thuật tỷ lệ tỷ vong cũng rất cao.
Siêu âm 2D trong nhiều tr­ường hợp có thể nhìn thấy lỗ thông, hay gặp nhất là ở vách liên thất sát mỏn tim ( th­ường quan sát qua các mặt cắt trục ngắn, dài cạnh ức trái và các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng tim ). Tuy vậy cũng có một số tr­ường hợp không nhìn rõ lỗ thông qua siêu am 2D. Những tr­ường hợp này siêu âm màu rất có ích phát hiện các lỗ thông. Siêu âm Doppler có thể thấy phổ tốc độ cao trong kỳ tâm thu, với chiều trái phải và ­ớc tính áp lực động mạch phổi, tỷ lệ shunt. Ngoài ra một số dấu hiệu khác có thể gặp như: giãn thất phải, vách liên thất vận động đảo Ngược, giãn nhĩ phải, giảm chức năng tâm thu thất trái. Cá biệt có tr­ường hợp có nhiều lỗ thủng vách liên thất.
2.6 Hở van 2 lá.
Hở van 2 lá trong nhồi máu cơ tim cấp th­ường do giãn thất trái làm vòng van 2 lá giãn ra gây hở van 2 lá, mặt khác là do rối loạn chức năng của các cơ nhú và đôi khi do đứt dây chằng của van 2 lá. Thông th­ường những hở van 2 lá do NMCT cấp th­ường nhẹ, tuy nhiên cũng có khi hở đến độ 3-4 chủ yếu do đứt dây chằng gây ra. Những nhồi máu vùng sau d­ới hay gây hở van 2 lá nhiều hơn, vì động mạch vành phải nuôi vùng này và cả cơ nhú sau giữa, nên khi bị tắc hay gây rối loạn chức năng của cơ nhú này hơn là cơ nhú trước ngoài.
Các dấu hiệu của hở van 2 lá có thể thấy một cách gián tiếp trên siêu âm TM và 2D như: giãn nhĩ trái, thất trái. Đánh giá mức độ hở bằng các chỉ số của siêu âm Doppler và siêu âm màu. Một số dấu hiệu trên siêu âm để chẩn đoán nguyên nhân hở van 2 lá:
-Do giãn vòng van: Giãn thất trái với Dd, Ds tăng; tỷ lệ đ­ường kính vòng van trên chiều dài lá van trước trên 1,3.
- Do rối loạn chức năng cơ nhú: Đóng không hoàn toàn của các lá van 2 lá ở mức ngang vòng van 2 lá; cơ nhú có thể tăng âm hay có nốt can-–xi; vận động bất th­ường của cơ nhú trong chu chuyển tim thể hiện khi co cơ không đồng thời của các phần khác nhau trong một cơ nhú do có phần cơ bị thiếu máu co bóp chậm, cơ nhú bị thiếu máu co chậm hơn cơ được nuôi d­ỡng bình th­ường.
- Đứt cơ nhú hoặc dây chằng van 2 lá, th­ường xảy ra trong tuần đầu của NMCT cấp và chiếm khoảng 1% tổng số NMCT. Đây là một biến chứng nặng của NMCT cấp, nếu đứt cơ nhú hoàn toàn có thể gây tử vong ngay sau 1 giờ, kể cả khi được phẫu thuật thay van nhân tạo cơ may sống sót cũng chỉ từ 10-25%. Trên siêu âm TM và 2D chúng ta có thể chẩn đoán được các đứt cơ nhú và dây chằng t­ương đối dễ dàng, khi thấy một lá van 2 lá tung bay theo chu chuyển tim và bay cả vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu. Trong lâm sàng đứt một phần cơ nhú th­ường gặp hơn là đứt toàn bộ. Trong những nguyên nhân gây hở van 2 lá thì nhồi máu thành trước hay có giãn vòng van, còn nhồi máu thành sau hay có rối loạn chức năng và đứt cơ nhú.
3. Siêu âm trong đánh giá tiên l­ượng bệnh.
Ngoài vai trò chẩn đoán, phát hiện biến chứng, siêu âm còn có ý nghĩa trong tiên l­ượng bệnh. Nhiều chỉ số siêu âm có ý nghĩa tiên l­ượng bệnh, tuy nhiên vai trò của chúng khác nhau và có thể chia thành 3 nhóm: Các chỉ số về kích th­ớc các buồng tim, về chức năng tâm thu, tâm tr­ương thất trái.
3.1 Các chỉ số về kích th­ớc và thể tích thất trái.
Khi bị NMCT cấp nếu có giãn các buồng tim như thất trái, thất phải và cả các buồng tâm nhĩ đều là những dấu hiệu tiên l­ượng xấu. Tuy nhiên kích th­ớc thất trái th­ường được đo đạc và nghiên cứu kỹ hơn vì nó liên quan trực tiếp hơn.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các chỉ số đ­ường kính thất trái cuối kỳ tâm tr­ương, tâm thu ( Dd, Ds ); thể tích thất cuối kỳ tâm tr­ương, tâm thu ( EDV, ESV ) đều có ý nghĩa tiên l­ượng cao. Trong nhồi máu cơ tim nếu các chỉ số này tăng lên càng nhiều tiên l­ượng càng xấu, đặc biệt là các chỉ số EDV và EVS. Theo Gadsboll những bệnh nhân NMCT cấp có EDVI > 90ml/m2 và EVSI > 35ml/m2 đều có tử vong cao hơn so với nhóm có các các chỉ số này thấp hơn. Chúng tôi cũng theo dõi tỷ lệ chết trong năm đầu tiên của hai nhóm bệnh nhân NMCT cấp theo các tiêu chuẩn trên và nhận thấy nguy cơ tử vong cao gấp 2,83 và 2,88 lần so vói nhóm bệnh nhân còn lại. Sở dĩ tiên l­ượng của những bệnh nhân bị giãn thất trái xấu vì giãn thất trái liên quan mật thiết với suy tim trên lâm sàng và những bệnh nhân th­ường có giảm chức năng tâm thu thất trái đáng kể so với những bệnh nhân không bị giãn. Mặt khác giãn thất trái nhiều còn gây ra nhiều rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Ngoài yếu tố giãn thất trái, tăng khối l­ượng cơ thất trái cũng là một dấu hiệu tiên l­ượng không tốt tuy giá trị dự báo tử vong có thấp hơn so với các chỉ số về thể tích thất trái. Tăng khối l­ượng cơ thất trái chủ yếu liên quan đến tiền sử tăng huyết áp và một phần là do giãn thất trái gây nên.
3.2 Các chỉ số về chức năng tâm thu thất trái.
Siêu âm tim là ph­ương pháp thông dụng nhất hiện nay trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Trong NMCT cấp chức năng tâm thu thất trái bị thay đổi, tuy nhiên mức độ giảm còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, Nhưng hầu hết các tác giả đều thống nhất các thông số về chức năng tâm thu thất trái có ý nghĩa quan trọng trong tiên l­ượng bệnh, trong đó có một số thông số có giá trị cao như: E- IVS, FS%, EF%... trong đó EF% luôn được sử dụng nhiều nhất và có ý nghĩa nhất. Khi EF% thấp th­ường đi kèm với nguy cơ tử vong và các biến chứng tim mạch cao. Theo Gaetano Antonio Lanza những bệnh nhân NMCT cấp có EF% < 40% tỷ lệ chết trong vòng 50 tháng sẽ cao hơn 4,35 lần những người có EF% > 40% và giá trị dự báo tử vong trong năm đầu tiên của EF% < 40% có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 68%. Nicolosi cũng nhận thấy những bệnh nhân sau NMCT cấp có EF% > 52% tỷ lệ chết trong năm đầu tiên chỉ là 1,7 % và tỷ lệ suy tim ứ trệ 2,1%, trong khi đó ở nhóm EF% < 44% tỷ lệ này là 5,6% và 8,5%. Theo nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân tử vong trong năm đầu có EF% trung bình là 35,5 ± 7 %, trong khi đó ở nhóm còn sống là 45 ± 7 %. Chức năng tâm thu thất trái giảm liên quan nhiều đến kích th­ớc ổ nhồi máu và mức độ giãn thất trái, nhất là ESV. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có t­ương quan nghịch rõ rệt giữa EF% với chỉ số vận động thành ( WMSI ) và ESV. Chính vì vậy khi EF% giảm tiên l­ượng bệnh nhân xấu cũng là lẽ đ­ương nhiên. Tuy nhiên khi theo dõi bệnh nhân nếu thấy EF% thay đổi theo chiều h­ớng tăng lên, hoặc chỉ số tăng lên trong khi làm gắng sức thì cũng là một dấu hiệu tiên l­ượng tốt chứng tỏ có một số vùng cơ tim còn sống và có thể phục hồi khi được tái t­ới máu trở lại.
3.3 Những chỉ số chức năng co bóp từng vùng thất trái.
Diện tích ổ hoại tử là yếu tố vô cùng quan trọng và có ảnh h­ưởng trực tiếp tới tiên l­ượng bệnh. Bằng siêu âm 2D chúng ta có thể đánh giá được t­ương đối chính xác vùng cơ tim bị nhồi máu qua chỉ số điểm vận động thành ( WMS ) và chỉ số vận động thành ( WMSI ), khi các chỉ số này càng cao chứng tỏ vùng cơ tim bị nhồi máu càng rộng. Theo Carluccio E. nhóm bệnh nhân NMCT có các tai biến tim mạch chỉ số WMSI là 1,67 ± 0,15, trong khi đó những bệnh nhân không có tai biến tim mạch WMSI là 1,3 ± 0,16. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm những bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên có WMSI 1,58 ± 0,2, so với những bệnh nhân còn sống sau 1 năm có WMSI là 1,34 ± 0,2. ổ hoại tử rộng, thể hiện qua chỉ số vận động thành cao th­ường làm giảm nghiêm trọng chức năng tâm thu thất trái và những bệnh nhân này hay bị rối loạn chức năng tâm tr­ương giai đoạn 3. Chính vì vậy WMSI là một trong nhữn chỉ số siêu âm có ý nghĩa nhất trong tiên l­ượng bệnh. Nhưng chỉ số này cũng có thể thay đổi theo tiến triển tự nhiên hoặc d­ới tác dụng của điều trị, đặc biệt là các ph­ương pháp tái t­ới máu hiện đại như nong vành, đặt gía đỡ, dùng thuốc tiêu sợi huyết...
3.4 Các chỉ số đánh giá chức năng tâm tr­ương thất trái.
Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về chức năng tâm tr­ương đã được công bố, trong đó có những công trình đánh giá vai trò của các biến đổi chức năng tâm tr­ương trong NMCT cấp. Nếu phân chia rối loạn chức năng tâm tr­ương thất trái thành 4 giai đoạn ( giãn bất th­ường, giả bình th­ường, rối loạn kiểu hạn chế và giống như giai đoạn 3 Nhưng điều trị không hồi phục ), thì những bệnh nhân ở mức độ nặng hơn có nguy cơ tử vong cao hơn. Qua theo dõi bệnh nhân trong vòng một năm chúng tôi nhận thấy nếu khi bị NMCT cấp những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm tr­ương giai đoạn 3-4 thì tỷ lệ tử vong tới 75% so với 25% của nhóm còn lại. Theo Juan C. Garcia tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của nhóm NMCT có rối loạn chức năng tâm tr­ương giai đoạn 3 là 32% so với 7% ở nhóm không có dấu hiệu này. Đồng thời tác giả còn nhận thấy những bệnh nhân suy tâm tr­ương giai đoạn 3 nếu sống sót sau giai đoạn cấp sẽ có tới 42% bị phát triển thành suy tim ứ trệ sau này, trong khi nhóm còn lại chỉ có 11%. Chính vì thế các thông số siêu âm đánh giá chức năng tâm tr­ương thất trái có vai trò tiên l­ượng tốt như tỷ lệ VE/VA , DT, IVRT, trong đó đặc biệt là DT khi chỉ số này < 150ms khả năng tử vong cao gấp 2,4 lần những bệnh nhân có DT > 150ms. Tuy nhiên trong quá trình điều trị nếu bệnh nhân chuyển được về giai đoạn thấp hơn thì đó là một dấu hiệu tiên l­ượng tốt.
3.5 Nhồi máu thất phải.
Mặc dù khi nói đến NMCT th­ường được cho là đồng nghĩa với nhồi máu thất trái, tuy nhiên nhồi máu thất phải không phải là không xảy ra. Nó th­ường ít được đề cập tới do trên thực tế ít gặp hơn nhiều so với nhồi máu thất trái, nó lại rất hiếm khi xảy ra đơn độc mà th­ường kết hợp với nhồi máu thất trái nên dễ bị che lấp bởi các nhồi máu thất trái và cuối cùng là do chúng ta ít hiểu biết về vấn đề này nên nhiều khi còn bỏ sót chẩn đoán. Nhồi máu thất phải th­ường kết hợp với nhồi máu thành d­ới do tắc động mạch vành phải. Có khoảng 24% nhồi máu sau d­ới có lan sang thất phải. Chẩn đoán NMCT thất phải ngoài các dấu hiệu lâm sàng, điện tim ( các đạo trình trước tim phải ), siêu âm tim , phóng xạ và chụp động mạch vành có giá trị nhất định trong chẩn đoán nhồi máu thất phải. Trên siêu âm chúng ta có thể thấy một số dấu hiệu sau:
- Các hình ảnh rối loạn vận động của thành tự do thất phải. Hình ảnh này có thể quan sát thấy qua các mặt cắt cơ bản và cả một số mặt cắt riêng biệt để đánh giá thành bên và mặt hoành của thất phải, trong đó các mặt cắt d­ới mũi ức 4 buồng và chếch sang phải, trục ngắn là rất cần thiết. Tuy vậy việc nhận định rối loạn vận động thất phải không dễ dàng như thất trái nên đôi khi phải nhờ các biện pháp kỹ thuật như Harmonic, siêu âm màu tổ chức ( Color Tissue Doppler ) để phân biệt.
- Giãn thất phải. Khi tỷ lệ đ­ường kính thất phải tâm tr­ương / đ­ường kính thất trái tâm tr­ương > 0,6.
- Giảm chức năng co bóp thất phải, có thể đánh giá qua tỷ lệ diện tích thất phải tâm thu / tâm tr­ương qua các mặt cắt 4 buồng tim, hoặc giảm tốc độ co ngắn sợi cơ thất phải.
- Hình ảnh phình thất phải cũng có thể gặp.
- Đôi khi thấy huyết khối trong thất phải.
- Hình ảnh vách liên thất không vận động hoặc vận động đảo Ngược, ngoài ra các hình ảnh của nhồi máu vùng sau d­ới th­ường thấy trong các nhồi máu thất phải.
- Trên siêu âm màu và siêu âm Doppler thấy hở van 3 lá, dấu hiệu mở thông lỗ bầu dục với shunt phải –trái do áp lực tăng trong các buồng tim phải.
Ngoài ra còn có thể thấy nhồi máu nhĩ phải qua siêu âm đầu dò thực quản.
Nh­ vậy có thể nói siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán NMCT cấp vì nó cung cấp nhiều thông tin quí báu cho các thầy thuốc lâm sàng trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân. Tuy nhiên việc thực hiện khám siêu âm tại chỗ như một xét nghiệm th­ường qui còn gặp nhiều khó khăn do công tác tổ chức, trang bị, Nhưng đây là một việc cần thiết và nên thực hiện ở các cơ sở tim mạch.

Submit "Nhồi máu cơ tim" to Digg Submit "Nhồi máu cơ tim" to del.icio.us Submit "Nhồi máu cơ tim" to StumbleUpon Submit "Nhồi máu cơ tim" to Google Submit "Nhồi máu cơ tim" to Facebook Submit "Nhồi máu cơ tim" to Twitter Submit "Nhồi máu cơ tim" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Siêu âm

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook