Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Lại như xét bệnh còn lơ mơ, sức học còn non đã cho thuốc chữa bệnh, đó là tội dốt nát. [Trích 8 tội cần tránh - Lê Hữu Trác] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái

Cho điểm
SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
TS. Hoàng Anh

Siêu âm tim ngoài vai trò cung cấp những thông tin về hình thể của tim như kích th­ớc các buồng tim, chiều dày thành thất, tình trạng của các van tim... , còn chochúng ta biết những thông tin về chức năng của tim, như chức năng nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái , thất phải. Nhưng trong bài này chúng tôi chỉ giới hạn trình bày về vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái, vì đây là vấn đề quan trọng nhất và có nhiều ứng dụng nhất trong thực hành lâm sàng. Chức năng thất trái bao gồm chức năng tâm thu(trong đó có chức năng tâm thu toàn bộ thất trái và chức năng co bóp từng vùng) và chức năng tâm tr­ương thất trái.
1.Chức năng tâm thu thất trái.
Chức năng tâm thu ( CNTT ) thất trái, là chức năng co bóp của thất trái để đ­a máu vào đại tuần hoàn theo nhu cầu của cơ thể. Chính vì thế CNTT thất trái thể hiện qua cung l­ượng tim trong điều kiện nghỉ ngơi và cả khi gắng sức. Có rất nhiều thông số siêu âmđể đánh giá chức năng tâm thu thất trái, mỗi thông số có ý nghĩa khác nhau nên khi sử dụng cần linh hoạt tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể và máy móc trang thiết bị của từng cơ sở.
1.1.Những chỉ số đo trên siêu âm TM
* Khoảng E- IVS, là khoảng cách từ điểm E (điểm cao nhất của lá trước van 2 lá) tới vách liên thất, đo trên TM ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái qua van 2 lá. Đây là một thông số dễ đo và ít sai sót về mặt kỹ thuật nên có độ chính xác cao. Bình th­ường giá trị của chỉ số này < 5mm. Khi nó tăng lên khả năng bị suy chức năng tâm thu rất cao, đặc biệt khi > 10mm . Tuy nhiên trong những tr­ường hợp hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ không sử dụng được. E- IVS tăng là do dãn thất trái hay giảm biên độ mở van 2 lá hoặc do cả 2 nguyên nhân trên, những dấu hiệu này th­ường gặp trong suy CNTT thất trái. E- IVS có t­ương quan nghịch khá chặt chẽ với EF%. Theo Lew, W. et al khi E-IVS >7mmthì EF% < 50% với độ nhạy 87% và độđặc hiệu 75%, còn khi E-IVS> 12mmEF%< 36% với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 84%.
*% co ngắn sợi cơ (FS%: Fractional Shortening). FS% được tính từ LVEDD( đ­ường kính thất trái cuối kỳ tâm tr­ương) và LVESD( đ­ường kính thất trái cuối kỳ tâm thu), theo ph­ương trình sau:

Bình th­ường FS% theo Henry, W.L. 36% ( 28%- 44%).Khi giảm CNTT thất trái, FS% giảm . Một số tác giả cho rằng khi chỉ số này d­ới 25% là biểu hiện của suy CNTT thất trái rõ. Trên lâm sàng FS% giảm nhiều trong các tr­ường hợp suy tim ứ trệ, đặc biệt những bệnh nhân có giãn thất trái nhiều như bệnh cơ tim thể giãn.
*Tốc độ co ngắn sợi cơ trung bình( Mean Vcf: Circumferential Fibre shortening ). Chỉ số này phản ánh tốc độ cotrung bình của các sợi cơ thất trái theo trục ngắn và được tính toán theo ph­ương trình sau:

LVET được đo trên siêu âm TM, là khoảng thời gian từ khi mở đến khi đóng van động mạch chủ.
Mean Vcf bình th­ường là 1,18cir/ s ( 1,12- 1,24 ). Khi chỉ số này giảm chứng tỏ khả năng co bóp của thất trái giảm, còn khi tăng chủ yếu gặp trong các trạng thái tăng động hoặc trên một số vận động viên.
*Thể tích nhát bóp ( SV ), cung l­ượng tim ( CO ), chỉ số cung l­ượng tim( CI ) và phân số tống máu ( EF% ).
Để đánh giá chức năng thất trái những chỉ số trên rất có ý nghĩa. Và bằng siêu âm TM chúng ta cũng có thể tính toán được các thông số trên thông qua các số đo LVEDD và LVESD. Có nhiều ph­ương trình đã được đ­a ra để tính toán. Tuy nhiênhiện nay trên thực hành công thức của Teichholz được sử dụng rộng rãi nhất. đây là một ph­ương trình thực nghiệm và đã được chứng minh là t­ương đối chính xác. Để tính Thể tích nhát bóp ( SV ), chúng ta phải tính được thể tích thất trái cuối kỳ tâm tr­ương ( EDV ), thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu ( ESV ). Hai chỉ số này theoTeichholz được tính như sau:

Cách đo Dd, Ds để đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng ph­ương pháp Teichholz.
LVV:Thể tích thất trái , nếu trong ph­ương trình trên ta thay D bằng LVEDD thì thể tích ở đây sẽ là EDV, còn nếu thay D bằng LVESD thì LVV sẽ là ESV.

SV: thể tích nhát bóp ( stroke volume ): ml
CO: cung l­ượng tim ( cardiac output ): l/p
CI : chỉ số cung l­ượng tim ( cardiac index ): l/p/m2
BSA: diện tích da ( body surface area ): m2
Giá trị bình th­ường của các thông số siêu âmtrên ở người Châu Âu như sau: SV 75- 100 ml;CO 4-8 l/p; CI 2,4- 4,2 l/p/m2( theo Henry, W.L.).
Phân số tống máu, một thông số siêu âmđược sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, chỉ số này được tính như sau:

Giá trị bình th­ường của EF% theo một số tác giả là > 55%, Nhưng cũng có người công nhận > 50% là bình th­ường. Theo số liệu của Viện tim mạchEF% bình th­ường của người Việt nam là 63±7%.
*Thời gian tâm thu. Thời gian tâm thu cũng có thể sử dụng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái. ở đây chúng ta sử dụng 3 thông số: thời gian tiền tống máu LVPEP ( left ventricular pre-ejection period ) là thời gian từ khởi điểm của phức bộ QRS đến khi mở van động mạch chủ; Thời gian tống máu LVET ( left ventricular ejection time ) là thời gian từ khi mở van động mạch chủ đến khi đóng van động mạch chủ và tỷ lệ LVPEP/ LVET. Tuy nhiên các giá trị bình th­ường của các chỉ số này còn phụ thuộc vào tần số tim nên trong những tr­ường hợp nhịp tim quá nhanh hay quá chậm chúng ta cần chú ý hiệu chỉnh cho chính xác. Khi suy CNTT thất trái LVET ngắn lại trong khi đó LVPEP dài ra nên tỷ lệ LVPEP/ LVET tăng lên. Người ta cũng chứng minh có mối t­ương quan giữa tỷ lệ này với EF%. Theo Weissler A. M. et al khi tỷ lệ này nhỏ hơn 35% thì EF% > 55%; khi 35%- 65%EF% bằng từ 30%- 55%; khi tỷ lệ này >= 65%EF% th­ường nhỏ hơn 30%.
1.2.Những chỉ số đo trên siêu âm 2D
*Siêu âm 2D cho phép đánh giá vận động của thất trái trong quá trình co bóp và chúng ta có thể tính toán được thể tích của thất trái ở các thời điểm cuối kỳ tâm tr­ương, tâm thu nên hoàn toàn có thể tính được các chỉ số như EDV, ESV, SV, EF% như trong siêu âm TM. Có nhiều cách tính khác nhau đã được áp dụng đểtính toán các chỉ số trên, Nhưng theo hội siêu âmMỹ ( ASE ) có 2 ph­ương pháp hiện nay được sử dụngrộng rãi nhất, đó là ph­ương pháp elip đơn và ph­ương pháp Simpson.
-Ph­ương pháp elip đơn hay còn gọi là ph­ương pháp tính thể tích theo diện tích và chiều dài của thất trái ( Single plane area-length method ). ở đó thể tích thất trái được tính trên mặt cắt 4 buồng tim hoặc 2 buồng tim, ở thời điểm tâm thu và tâm tr­ương, theo công thức sau:

-Ph­ương pháp Simpson
Người ta quan niệm thất trái có dạng hình ống Nhưng có xu h­ớng nhỏ dần về phía mỏn tim, do đó nếu áp dụng công thức tính thể tích hình trụ sẽ không chính xác. Nên trong cách tính của Simpson người ta đã chia nhỏ thất trái thành nhiều phần, mỗi phần có thể coi là một hình trụ nhỏ có diện tích đáy là trung bình cộng của của 2 đáy trên và d­ới với chiều cao là 1 đoạn ngắn của thất trái. Thể tích toàn bộ thất trái là tổng thể tích của tất cả các phần cộng lại, do đó cách tính này sẽ tiếp cận gần hơn với thể tích thực của thất trái. Trong thực hành chúng ta đo đạc và tính toán trên 2 mặt cắt 4 buồng và 2 buồng ở cuối kỳ tâm tr­ương và tâm thu, sau khi vẽ theo lớp nội mạc của thất trái và đo chiều cao từ mỏn tim tới nền tim máy tính sẽ tự động chia thất trái thành 20 khối nhỏ và tính tổng thể tích của thất tráitheo ph­ương trình sau:

Sơ đồ cách tính thể tích thất trái theo ph­ương pháp Simpson



Ảnh minh hoạ cách tính thể tích thất trái theo ph­ương pháp Simpson
Mỗi ph­ương pháp có giá trị bình th­ường khác nhau.Theo Wahr, D.W. et al ph­ương pháp diện tích- chiều dài 4 buồng EDV nam112±27 ml, ESV 35±16mlnữ EDV 89±20 ml và ESV 33±12ml, còn tính theo ph­ương pháp Simpson namEDV 111±22 ml, ESV 34±12ml;nữ EDV 80±12ml, ESV 29±10ml. Nhìn chung hai ph­ương pháp này ở người bình th­ường khác nhau không đáng kể. Tuy vậy trong nghiên cứu chúng ta cần thống nhất một ph­ương pháp để đảm bảo tính chính xác khi so sánh giữa các nhóm nghiên cứu.
1.3 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âmDoppler
*Tính cung l­ượng tim
Siêu âm Doppler với tính năng ­u việt là có thể tính được l­u l­ượng của dòng chảy qua các van tim và mạch máu lớn nên cũng có thể dùng để tính cung l­ượng tim , vì thế siêu âm Doppler có thể cung cấp cho chúng ta một số thông để đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Để tính cung l­ượng tim bằng siêu âm Doppler chúng ta cần tính thể tích nhát bóp ( SV ) bằng cách áp dụng công thức sau:
SV = CSA ×VTI
SV:Thể tích nhát bóp ( ml )
CSA : Diện tích mặt cắt đo dòng chảy ( cm2)
VTI : Tích phân thời gian, tốc độ dòng chảy ( cm )
Về nguyên tắc CSA có thể đo ở các van tim, ở đ­ường tống máu ra của thất phải, thất trái, Nhưng trên thực tế việc đo diện tích của các van tim th­ường khó khăn nên người ta th­ường đo ở vị trí đ­ường tống máu ra của thất trái hoặc thất phải cho các tính toán này. Ví dụ trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái chúng ta đo đ­ường kính của đ­ường tống máu ra thất trái bằng siêu âm2D hoặc TM ở đầu kỳ tâm thu, sau đó tính diện tích của chúng theo công thức tính hình tròn:
CSA = r2×π
VTI sẽ được đo bằng Doppler xung trên mặt cắt 5 buồng tim tại vị trí đo diện tích theo ph­ương pháp vẽ hình học. Và SV sẽ được tính theo công thức sau:
SV = LVOT × VTI
LVOT : Đ­ường tống máu ra thất trái ( left ventricular outflow tract )
T­ương tự như vậy chúng ta có thể tính được SV ở các vị trí khác, Nhưng l­u ý đo CSA và VTI ở cùng một vị trí và khi có hở van tim thì không tính cung l­ượng tim qua van đó và các vị trí trước và sau van này. Ví dụ nếu có hở van động mạch chủ chúng ta không tính SV qua đ­ường tống máu ra thất trái và van động mạch chủ, vì dòng máu đi qua van động mạch chủ có một phần bị quay lại thất trái trong kỳ tâm tr­ương nên cung l­ượng tim thực tế sẽ thấp hơn là theo tính toán của siêu âm nên không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng. Nhưng trong các tr­ường hợp tính phân số hở chúng ta vẫn có thể sử dụng các vị trí này để tính toán.
Tuy nhiên khi đo cung l­ượng tim bằng siêu âm Doppler có một số điểm cần l­u ý.
Đo diện tích van 2 lá chúng ta không nên sử dụng cách tính diện tích hình tròn để tính toán, mà nên dùng công thức tính diện tích hình elip sẽ chính xác hơn.
MVA = π/4× ab
MVA: Diện tích van 2 lá ( cm2)
a: Chiều dài của hình elip ( cm )
b: Chiều rộng của hình elip ( cm )
Mặc dù vậy việc tính toán cung l­ượng tim bằng ph­ương pháp Doppler cũng có những hạn chế nhất định, bởi vì ph­ương trình động học chất lỏng được sử dụng để tính toán cho các loại ống có kích th­ớc và tốc độ dòng chảy không thay đổi theo thời gian. Nhưng điều này không đúng tuyệt đối với hệ tim mạch do tính chất đàn hồi và lực đẩy máu do tim co bóp không giống nhau trong một chu chuyển tim nên sẽ có những sai số nhất định về cả phép đo diện tích ( CSA ) và VTI. Ví dụ người ta đã chứng minh trong thời kỳ tâm thu diện tích của động mạch chủ tăng 2%- 11% và động mạch phổi thay đổi tới 18%, còn diện tích vòng van 2 lá thay đổi tới 12% từ cuối tâm thu tới cuối tâm tr­ương. T­ương tự như vậy các tính toán về VTI cũng có những sai số do dòng chảy qua các vị trí này không hoàn toàn đồng nhất về mặt tốc độ, đặc biệt là khi có nhịp tim không đều như rung nhĩ, ngoại tâm thu dày... Để giảm bớt sai sót chúng ta có thể đo 5 lần trong tr­ường hợp nhịp xoang và 8 lần trong rung nhĩ để lấy số trung bình. Tuy nhiên điều này khá mất thời gian nên ít được áp dụng trong thực tế.
*Tính dP/dt
Cho đến hiện tại chỉ số này vẫn được tính qua ph­ương pháp thông tim, tuy nhiên ngày nay trong một số điều kiện nhất định chúng ta cũng có thể tính toán được qua siêu âm Doppler, nó thể hiện quá trình tăng áp lực của thất trái trong quá trình co cơ. Chỉ số này ít chịu ảnh h­ưởng của tiền gánh và hậu gánh nên có thể dùng để đánh giá CNTT thất trái. Trên mặt cắt 4 buồng tim khi có hở van 2 lá bằng Doppler sóng liên tục ta ghi được phổ hở van 2 lá, tốc độ của phổ hở van 2 lá phản ảnh chênh lệch áp lực giữa thất trái và nhĩ trái trong kỳ tâm thu và qua đó phản ánh tình trạng áp lực của thất trái. trong thực hành chúng ta th­ường đo ở thời điểm tốc độ 1m/s t­ương ứng với chênh lệch áp lực là 4 mmHg và ở thời điểmtốc độ đạt mức 3m/s, t­ương ứng với độ chênh áp 36 mmHg. Sau đó ta tính thời gian để tốc độ tăng từ 1m/s lên3 m/s, gọi khoảng thời gian này là Δt. chỉ số dP/dt được tính như sau:

Theo Nishimura,R.A. and Tajik,A.j. ở người bình th­ường chỉ số này > 1200; khi có suy CNTT thất trái mức độ nhẹ và vừa sẽ là từ 800- 1200; còn suy CNTT thất trái nặng < 800.
Tuy vậy chỉ số này cũng có một số hạn chế như những tr­ường hợp không có hở van hai lá hay phổ hở van không rõ ràng hoặc trong hở van 2 lá cấp, hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp có thể dP/dt bình th­ường Nhưng bệnh nhân đã có suy CNTT thất trái.
như vậy có thể nói có rất nhiều ph­ương pháp khác nhau để tính cung l­ượng tim, mỗi ph­ương pháp có ­u điểm và nh­ợc điểm nhất định, vì vậy lựa chọn ph­ương pháp đo phải căn cứ vào từng bệnh nhân cụ thể và ch­ương trình phần mền có sẵn, Nhưng vẫn phải đảm bảo tính chính xác và tiết kiệm thời gian. Trong thực hành đối với những đối t­ượng bình th­ường hau những bệnh nhân có giảm co bóp đồng đều tất cả các vùng thất trái chúng ta có thể sử dụng ph­ương pháp Teichholz, khi có rối loạn vân động cục bộ một số vùng của thất trái bắt buộc phải chọn ph­ương pháp Simpson. Ph­ương pháp Doppler nên sử dụng khi có hở van tim hay có shunt trong tim. Trong điều kiện trang thiết bị không cho phép sử dụng các ph­ương pháp đo thích hợp thì phải ghi tên cách đo để người đọc kết quả siêu âm biết để có cách nhìn chính xác hơn.
1.4 Chức năng co bóp từng vùng thất trái
Tuần hoàn vành có đặc điểm riêng, từng vùng cơ tim do các nhánh động mạch vành khác nhau nuôi d­ỡng, tuy có tuần hoàn bàng hệ Nhưng không nhiều. Mặt khác sự co bóp của cơ tim phụ thuộc vào mức độ t­ới máu của các nhánh động mạch này, khi cơ tim được nuôi d­ỡng tốt sẽ co bóp bình th­ường và Ngược lại nếu t­ới máu kém sẽ ảnh h­ưởng trực tiếp đến khả năng vận động của cơ tim. Chính vì thế ng­òi ta đ­a ra khái niệm đánh giá mức độ vận động của các vùng cơ thất trái và qua đó sẽ gián tiếp đánh giá mức độ t­ới máu của các vùng thất trái. Người ta chia thất trái thành nhiều vùng khác nhau, Nhưng hiện nay đa số thống nhất theo cách phân chia của hội siêu âm Mĩ, chia thất trái thành 16 vùng: 6 vùng nền tim, 6 vùng giữa tim và 4 vùng mỏn tim. Trên siêu âm2D căn cứ vào các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng và 2 buồng tim chúng ta có thể phân chia được các vùng đó. Để đánh giá khả năng vận động của các vùng cơ tim, hội siêu âmHoa Kỳ đ­a ra tiêu chuẩn cho điểm như sau:
-Vận động bình th­ường : 1 điểm
-Giảm vận động: 2 điểm
-Không vận động: 3điểm
-Vận động đảo Ngược: 4 điểm
-Phình thành: 5 điểm
Theo hội siêu âm Hoa kỳ có hai chỉ số dùng để đánh giá chức năng co bóp từng vùng của thất trái đó là : Điểm vận động thành ( WMS : Wall Motion Score) là tổng số điểm của tất cả 16 vùng thất trái,bình th­ường thì chỉ số này sẽ là 16. Và chỉ số vận động thành ( WMSI: Wall Motion Score Index ) là tổng số điểm của các vùng có thể quan sát được chia cho tổng số vùng được nhìn thấy. như vậy ở người bình th­ường chỉ số vận động thành sẽ là 1. Điểm vận động thành và chỉ số vận động thành được sử dụng trong đánh giá mức độ nặng của bệnh thiếu máu và nhồi máu cơ tim.
2.Chức năng tâm tr­ương thất trái
2.1.Khái niệm chung
Danh từ tâm tr­ương “ Diastole ” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, chỉ khả năng giãn ra của thất trái để nhận máu từ nhĩ trái.Trước đây chức năng tâm thu được chú ý nhiều hơn, Nhưng trong những năm gần đây người ta nhận thấy tầm quan trọng của suy chức năng tâm tr­ương ( CNTTr ), vì trên lâm sàng có tới 30% bệnh nhân suy tim ứ trệmà không có suy chức năng tâm thu, mặt khác suy CNTTr th­ường xuất hiện sớm trước suy CNTT, do đó nếu phát hiện được sớmcác suy CNTTr sẽ giúp công tác điều trị hiệu quả hơn. Trong nhiều thập kỷ trước CNTTr chủ yếu được đánh giá bằng ph­ương pháp thông tim đo áp lực và quá trình thay đổi áp lực trong kỳ tâm tr­ương. Nhưng trong những năm gần đây siêu âm Doppler đã trở thành ph­ương tiện chủ yếu để thăm dò CNTTr thất trái. Về cơ chế bệnh sinhCNTTr thất trái là do khả năng giãn ra của thất trái quyết định, tuy nhiên vấn đề này không hoàn toàn đơn giản. Khi CNTTr giảm sẽ làmáp lực trong kỳ tâm tr­ương của thất trái tăng lên, dẫn tới độ chênh áp nhĩ- thấtgiảm, nên dòng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái khó khăn hơn và kết quả là áp lực trong nhĩ trái cũng tăng theo, điều này sẽ cản trở máu từ các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái. CNTTr của thất trái do 2 yếu tố quyết định: đó là khả năng th­ giãn của thất trái ( Relaxation ) và độ chun giãn hay độ cứng của cơ tim ( Compliance or stiffness ). Quá trình th­ giãn của thất trái là quá trình chủ động và cần tiêu tốn năng l­ượng xảy ra ngay từ thời kỳ tâm thu và kéo dài hết 1/3đầu thời kỳ tâm tr­ương, tiếp theo là do tính chun giãn và độ cứng của thất trái quyết định điều này thể hiện qua biến đổi của áp lực trên biến đổi thể tích ( dP/dv ). Trong các rối loạn CNTTr các bất th­ường về khả năng giãn xảy ra trước, sau đó mới là rối loạn về tính chun dãn và độ cứng của thất trái. Thời kỳ tâm tr­ương được tính bắt đầu từ khi đóng van động mạch chủ đến khi đóng van 2 lá và được chia thành 4 giai đoạn
2.2.Các giai đoạn của thời kỳ tâm tr­ương
-Giai đoạn giãn cơ đồng thể tích ( Isovolumic relaxation time: IVRT ), nó bắt đầu ngay sau pha tống máu của tâm thất, tức là từ khi đóng van động mạch chủ và kéo dài đến khi mở van 2 lá. Đây là sự giãn chủ động của cơ tim và có tiêu tốn năng l­ượng, nó làm cho áp lực trong buồng thất trái giảm nhanh chóng và có vai trò quan trọng trong pha đổ đầy nhanh tiếp theo. Giai đoạn này còn phụ thuộc vào tiền gánh và tuổi bệnh nhân. Chúng ta có thể đo IVRT qua phổ Doppler xung ở mặt cắt 5 buồng tim khi đặt cửa sổ đo vào giữa 2 dòng chảy vào và ra thất trái, cách van động mạch chủ khoảng 1,5 cm để ghi được đồng thời cả phổ động mach chủ và phổ van 2 lá.
-Giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm tr­ương ( Early and rapid filling phase ). khi áp lực trong thất trái thấp hơn áp lực nhĩ trái van 2 lá bắt đầu mở, khởi đầu pha đổ đầy nhanh đầu tâm tr­ương. Đây là pha đổ đầy chủ yếu, nó chiếm khoảng 80% l­ượng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái.Trên siêu âm Doppler giai đoạn này t­ương ứng với thời gian sóng E. Có 4 yếu tố ảnh h­ưởng đến giai đoạn này: Tốc độ dãn thất trái, tính đàn hồi cuả thành thất, độ chun giãn của thất trái và áp lực trong nhĩ trái. Chúng ta có thể đánh giá giai đoạn này của thời kỳ tâm tr­ương trên phổ sóng E qua van 2 lá bằng Doppler xung. Đặt cửa sổ Dppoler vào đỉnh lá van, ta sẽ ghi được một sóng d­ương gọi là sóng E, qua sóng này ta để đo các chỉ số sau: Tốc độ đỉnh sóng E ( VE), Thời gian tăng tốc sóng E ( AT : Acceleration time ), thời gian giảm tốc sóng E ( DT: Decceleration time ), VTIE ( Tích phân thời gian, vận tốc sóng E )... Bình th­ường tốc độ sóng E giảm dần theo tuổi,Ngược lạiDT tăng lên khi tuổi càng cao.
-Giai đoạn đổ đầy chậm ( Diastasis ). Đây là giai đoạn tiếp theo sau pha đổ đầy nhanh, khi áp lực trong thất trái tăng lên, áp lực nhĩ trái lại giảm xuống, do đó chênh áp giữa 2 buồng tim hầu như không đáng kể, lúc này nhĩ trái đóng vai trò dẫn máu thụ động từ tĩnh mạch phổi vào thất trái. Giai đoạn này tính từ khi kết thúc sóng E đến khi bắt đầu sóng A và nó phụ thuộc vào tần số tim, nếu nhịp tim nhanh trên 100 lần/ phút nó biến mất và nếu nhịp chậm nó kéo dài ra.
-Giai đoạn nhĩ thu ( Atrial filling phase ). Khi tâm nhĩ thu áp lực trong nhĩ trái tăng lên, làm xuất hiện một chênh áp mới giữa nhĩ trái và thất trái, tạo ra pha đổ đầy cuối tâm tr­ương, thể hiện bằng sóng A trên siêu âm Doppler, 3 chỉ số siêu âm th­ường được đo qua sóng A là tốc độ đỉnh sóng A ( VA ), thời gian sóng A và VTIA. Các chỉ số này th­ường tăng dần theo tuổi. Pha đổ đầy này chiếm khoảng 20% l­ượng máu đổ đầy thất trái trong kỳ tâm tr­ương và ở những người lớn tuổi có thể tới 30%, khi rung nhĩ sóng A biến mất. Chính vì thế những người rung nhĩ cung l­ượng tim th­ường giảm. Điều này càng đặc biệt quan trọng hơn đối với người cao tuổi.
2.3.Dòng chảy của tĩnh mạch phổi trong đánh gia CNTTr
Sự chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái tạo ra dòng chảy vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi, do đó khi áp lực trong buồng nhĩ trái tăng lên sẽ ảnh h­ưởng đến dòng chảy này. Chúng ta có thể ghi được dòng chảy tĩnh mạch phổi bằng Doppler xung khi đặt cửa sổ ở ngay trên dòng đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi trên bên phải ở mặt cắt 4 buồng tim. Dòng chảy của tĩnh mạch phổi được mô tả bằng 3 sóng:
-Sóng S t­ương ứng với giai đoạn tâm thu nó có thể 2 pha S1 và S2ở 37% người bình th­ường, còn lại là 1 pha, đó là một sóng đầu tù tốc độ phụ thuộc chủ yếu vào áp lực trong nhĩ trái, khả năng co, dãn của nhĩ trái và thất trái.
- Sóng D là sóng xuất hiện trong kỳ tâm tr­ương, nó t­ương ứng với sóng E và giai đoạn đổ đầy chậmtrên phổ Doppler qua van 2 lá. vì xuất hiện trong kỳ tâm tr­ương nên nó chịu ảnh h­ưởng của cả áp lực cũng như độ chun dãn của nhĩ trái, đồng thời cả khả năng giãn, tính đàn hồi và các yếu tố nội tại bên trong thất trái.
- Sóng phản hồi do nhĩ thu ( AR ). Khi nhĩ thu áp lực trong tâm nhĩ tăng lên lớn hơn áp lực trong tĩnh mạch phổi tạo ra 1 dòng chảy Ngược từ nhĩ trái vào tĩnh mạch phổi. SóngAR phụ thuộc vào chức năng nhĩ trái và tính chun giãn của thất trái.
2.4.Phân độ suy chức năng tâm tr­ương
Suy CNTTr không phải đặc hiệu trong 1 bệnh nhất định, nó có thể xuất hiện ở nhiều bệnh tim, mạch khác nhau, nó cũng có thể xuất hiện đơn độc, hay kết hợp với suy CNTT. Người ta chia các rối loạn CNTTr ra thành 3 dạng hay 3 giai đoạn. Tuy nhiên cũng có tác giả thêm giai đoạn 4 giống như giai đoạn 3 Nhưng điều trị không hồi phục.
-Giai đoạn 1 ( giãn bất th­ường )
ở giai đoạn này do khả năng giãn của thất trái giảm, thể hiện ở tốc độ giãn chậm hơn bình th­ường nên áp lực trong buồng thất trái giảm chậmhơn, thời gian để đạt được độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đủ có thể mở van 2 lá cũng lâu hơn, chính vì thế van 2 lá mở ra chậm, làm kéo dài thời gian dãn cơ đồng thể tích ( IVRT ). Giảm độ chênh áp nhĩ- thất còn làm cho tốc độ đổ đầy nhanh đầu tâm tr­ương ( VE ) giảm. Vì thế thời gian đổ đầy nhanh sẽ diễn ra lâu hơn nên DT dài ra. Do pha đổ đầy nhanh giảm , tâm nhĩ sẽ tăng c­ường co bóp bù trừ nên tốc độ sóng đổ đầy do nhĩ thu(VA ) tăng. Kết quả là tỷ lệ VE/ VA giảm.
Phổ Doppler của tĩnh mạch phổi: Do có giảm đổ đầy thất trái ở giai đoạn đầu tâm tr­ương nên áp lực trong nhĩ trái lúc này tạm thời tăng nhẹ, do đó gây cản trở một phần đến dòng máu từ tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, làm tốc độ sóng D giảm. Nhưng sau khi nhĩ thu bù trừ l­ượng máu còn lại trong tâm nhĩ bình th­ường, vì thế áp lực trong kỳ tâm thu của nhĩ trái bình th­ường, đồng thời có tăng c­ường đổ đầy trong giai đoạn tâm thu nên sóng S tăng. SóngAR có thể bình th­ường hoặc tăng nhẹ, phụ thuộc vào áp lực cuối kỳ tâm tr­ương thất trái ( chính vì thế một số tác giả chia giai đoạn giãn bất th­ường thành 2 pha nhỏ có và không có tăng áp lực cuối kỳ tâm tr­ương thất trái ).
Thay đổi CNTTr kiểu giãn bất th­ường hay gặp trong các bệnh tim mạch có tăng khối l­ượng cơ thất trái như tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và một số bệnh khác như thiếu máu cơ tim , nhồi máu cơ tim...
-Giai đoạn 2 (Giả bình th­ường)
Trong hầu hết các bệnh tim mạch các rối loạn CNTTr sẽ chuyển từ trạng thái giãn bất th­ường sang giai đoạn rối loạn chức năng kiểu co thắt qua một hình thái trung gian gọi là giả bình th­ường, bởi vì phổ Doppler của dòng chảy qua van 2 lá của các đối t­ượng này so với người bình th­ường không có gì thay đổi. Nhưng thực tế bệnh nhân đã ở giai đoạn rối loạn CNTTr nặng hơn trạng thái giãn bất th­ường. Trên những bệnh nhân này ngoài giảm khả năng th­ giãn( Relaxation ), đã có giảm tính chun dãn ( Compliance ) của cơ tim, đồng thời cũng đã có tăng áp lực đáng kể trong nhĩ trái. Chính hai yếu tố này trong một chừng mực nào đó đã có ý nghĩa triệt tiêu nhau nên làm cho phổ Doppler qua van 2 lá nhìn giống như của người bình th­ường ( E/A > 1; DT và IVRT trong giới hạn bình th­ường ). Do đó phải có một số ph­ương pháp để phân biệt 2 trạng thái bình th­ường thật và giả.
Những dấu hiệu bổ trợ khác để phân biệt, một bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ ràng mà phổ Doppler qua van 2 lá bình th­ường, Nhưng lại có dãn nhĩ trái, rối loạn CNTT thất trái, dày thất trái ... thì nhiều khả năng là giả bình th­ường. Ngoài ra bằng siêu âm tim các tác giả cũng đ­a ra một số ph­ương pháp để phân biệt 2 trạng thái này.
Ph­ương pháp 1. Sau khi đo sóng E, sóng A ở vị trí bình th­ường. Tiếp tục di chuyển cửa sổ Doppler về phía mỏn tim, mỗi lần di chuyển cách vị trí ban đầu 1cm, trên cùng trục dọc của thất trái. Nếu bệnh nhân bình th­ường khi cửa sổ Doppler càng xa van 2 lá thì vận tốc cả sóng E và sóng A đều giảm, Nhưng tỷ lệ VE/VA vẫn > 1. Ngược lại nếu giả bình th­ường thì trong khi di chuyển đến một vị trí nào đó tỷ lệ VE/VA sẽ< 1.
Ph­ương pháp 2. Sử dụng nghiệm pháp Valsalva được để làm rõ giãn bất th­ường của thất trái đã bị che khuất bởi tăng áp lực nhĩ trái bằng cách làm giảm áp lực nhĩ trái. Bình th­ường khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva tốc độ sóng E giảm khoàng 10%, Nhưng trên những người bình th­ường thật tỷ lệ VE/ VA > 1, còn người giả bình th­ường thì lúc đó VE/VA < 1.
Ph­ương pháp3. Màu TM. Doppler màu TM cho phép xác định tốc độ, thời gian tại vị trí của mặt cắt M-Modd. Sử dụng kỹ thuật này cho phép đánh giá được tốc độ lan truyền của dòng chảy qua vòng van 2 lá, người ta đã chứng minh rằng tốc độ này phản ánh thay đổi tốc độ th­ giãn của thất trái và điều này độc lập với tiền gánh. Chính vì vậy nó có thể giúp chúng ta phân biệt được trạng thái giả bình th­ường. Tốc độ lan truyền của dòng chảy qua van 2 lá ở người bình th­ường là 0,84±0,11m/s ( 0,68- 1,05m/s ). Trong trạng thái giãn bất th­ường tốc độ này giảm và ở giai đoạn giả bình th­ường sẽ < 0,5m/s.
Ph­ương pháp 4. Doppler tổ chức ( Doppler tissue imaging: DTI ). Các ph­ương pháp Doppler truyền thống chỉ cho phép đo những dòng chảy có tốc độ t­ương đối cao ở tim và các mạch máu lớn ( trên 15cm/s ) , Nhưng DTI có thể đo được tốc độ vận động của thành tâm thất, trong khi đó tốc độ vận động của tổ chức cơ tim thông th­ường lại nhỏ hơn 10cm/s. DTI của các máy siêu âm hiện nay có thể đo được tốc độ 0,2- 40cm/s. DTI có thể được hiển thị d­ới dạng của phổ Doppler xung hoặc màu M-Mod và màu 2D. Tuy vậy trong mục đích đánh giá chức năng tâm tr­ương tốt nhất là sử dụng dạng Doppler xung. Bởi vì bằng ph­ương pháp này chúng ta có thể định l­ượng được tốc độ vận động của các vùng thất trái định đo, chứ không phải các nhận xét định tính. Về nguyên tắc hầu hết các vùng của thất trái đều có thể đo được, Nhưng vị trí th­ường sử dụng nhất là góc bên của vòng van 2 lá, vì tại đây ít bị ảnh h­ưởng của các tác động xoay, lắc của tim trong quá trình co bóp. Phổ DTI thông th­ường có 3 sóng: 1 sóng tâm thu( Sm ) với phổ d­ương, do thành tim vận động Ngược chiều với chùm tia siêu âm tại vị trí đặt cửa sổ Doppler, 1 sóng giãn ra của thất trái đầu tâm tr­ương ( Em ) và 1 sóng t­ương ứng với giai đoạn cuối kỳ tâm tr­ương ( Am ) do tác động của nhĩ thu, hai sóng tâm tr­ương đều có phổ âm. tốc độ của các sóng này, đặc biệt là sóng Em và Am, cũng như tỷ lệ Em/Amcó thể dùng để phân biệt trạng thái giả bình th­ường. Theo Nagueh 1997 giá trị bình th­ường của các sóng như sau: Em 12 ± 2,8cm/s; Am 8,4 ± 2,4 cm/s; Sm 10,0 ± 1,5cm/s. Bình th­ường Em > Am; ở trạng thái giãn bất th­ường Em< Am; giả bình th­ường Em < Am; còn rối loạn CNTTr kiểu co thắt cả 2 sóng đều nhỏ , Nhưng Em> Am. Tuy nhiên những nghiên cứu về siêu âm Doppler tổ chức còn ch­a nhiều và cần phải tiếp tục trong t­ương lai.

2.5.Các yếu tố ảnh h­ưởng đến CNTTr thất trái.
Có một số yếu tố sinh lý và kỹ thuật ảnh h­ưởng đến việc đánh giá CNTTr thất trái. Chính vì vậy khi nhận định chúng ta cần hết sức l­u ý để tránh những sai sót đáng tiếc.
-Tiền gánh. Khi tiền gánh giảm như dùng thuốc giãn mạch sẽ làm giảm áp lực trong nhĩ trái, do đó làm giảm chênh áp tâm tr­ương giữa nhĩ trái và thất trái, nên tốc độ sóng E giảm và tỷ lệ VE/ VAcũng giảm theo. Mặt khác do giảm tốc độ đổ đầy đầu tâm tr­ương nên thời gian đổ đầy sẽ tăng lên, vì vậy DT dài ra tuy không nhiều.Khi tăng tiền gánh Tốc độ sóng E sẽ tăng, DT giảm và IVRT cũng giảm nhẹ.
- Hậu gánh. Thay đổi hậu gánh sẽ ảnh h­ưởng đến khả năng th­ dãn thất trái. Khi hậu gánh tăng, tốc độ dãn thất trái chậm hơn, nên VEgiảm, tốc độ giảm chênh áp giữa nhĩ trái- thất trái trong kỳ tâm tr­ương cũng xảy ra chậm hơn, nên DT kéo dài hơn bình th­ường. Và cuối cùng do nhĩ trái co bóp bù trừ làm tăng tốc độ sóng A, nên tỷ lệ VE/VA giảm .
- Tần số tim và nhịp tim. Nhịp nhanh xoang sẽ làmthời gian tâm tr­ương ngắn lại, nhĩ trái co sớm hơn và nhiều khi trùng vào giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm tr­ương. Tốc độ sóng A sẽ tăng t­ương đối so với sóng E. SóngAR của dòng chảy tĩnh mạch phổi sẽ ngắn hơn sóng A, thậm chí ngay cả khi có tăng áp lực cuối kỳ tâm tr­ương thất trái. Đôi khi khó tách biệt 2 sóng E và A gây khó khăn trong đánh giá CNTTr thất trái, lúc đó dòng chảy tĩnh mạch phổi sẽ được dùng để đánh giá CNTTr. Nếu sóng S tăng hơn sóng D , đó là giãn bất th­ường. Và khi sóng S nhỏ hơn sóng D là giai đoạn Rối loạn CNTTr kiểu co thắt.
- Rung nhĩ. Trên bệnh nhân rung nhĩ, không còn sóng A, đồng thời do nhịp thất không đều và mất co bóp của nhĩ trái nên không còn sóng AR của dòng chảy tĩnh mạch phổi, do không còn tác dụng của giãn nhĩ trái nên sóng S luôn luôn lớn hơn sóng D.
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Khi nhịp tim không đều với khoảng PR thay đổi cũng ảnh h­ưởng đến dòng chảy qua van 2 lá giống như tr­ường hợp nhịp nhanh và chậm.
- Block nhĩ thất độ 2, 3 lúc đó các sóng E, A của dòng chảy qua van 2 lá và các sóng S, D của dòng chảy tĩnh mạch phổi phụ thuộc vào thời điểm xuất hiện co bóp của nhĩ trái so với thất trái. Nếu nhĩ trái co bóp trong thời kỳ tâm thu, VEgiảm , nếu tâm nhĩ thu xảy ra trước khi pha đổ đầy nhanh kết thúc, sóng A sẽ tăng, nếu nhĩ thu trùng với pha đổ đầy nhanh lúc đó chỉ 1 sóng đơn độc.
- Đặt máy tạo nhịp. Do khử cực của tâm thất trong kỳ tâm thu nên th­ường phổ Doppler qua van 2 lá giống như giai đoạn giãn bất th­ường, đặc biệt dòng chảy tĩnh mạch phổi, sóng AR th­ường cao.
-Suy CNTT thất trái. Khi CNTT thất trái giảm sự vận động của vòng van 2 lá về phía thất phải trong kỳ tâm thu giảm nên nhĩ trái giãn kém, áp lực trong nhĩ trái tăng hơn bình th­ường làm giảm sóng S của tĩnh mạch phổi.
- Hở van động mạch chủ nặng. Lúc đó áp lực cuối kỳ tâm tr­ương thất trái tăng nhanh do dòng phụt Ngược trở về làm giảm DT rõ rệt.
- Hở van 2 lá, nếu CNTT bình th­ường sóng E tăng, DT và IVRT giảm, trong khi đó do áp lực nhĩ trái tăng trong kỳ tâm thu nên sóng S tĩnh mạch phổi giảm.
- Hẹp van 2 lá và van 2 lá nhân tạo cũng ảnh h­ưởng nhiều đến dòng chảy qua van 2 lá nên gây sai lạc kết quả trong đánh giá CNTTr thất trái.
- Tác động của tuổi đến đánh giá CNTTr thất trái. Khi tuổi càng cao các yếu tố nội tại trong tế bào cơ tim thay đổi, mặt khác tuổi cao th­ường đi kèm với dày thất trái. Những yếu tố trên cộng với những thay đổi khác của cơ thể làm cho khả năng th­ giãn của thất trái giảm. ở những người trẻ tuổi pha đổ đầy nhanh đầu tâm tr­ương chiếm tới 80- 85% và nó giảm dần theo tuổi, khi >65 tỷ lệ này chỉ còn 60-65%. đối với dòng chảy qua van 2 lá VE, VTIE, tỷ lệ VE/ VA có t­ương quan nghịch với tuổi. Trong khi đó VA, VTIA, DT, IVRT t­ương quan thuận với tuổi. Dòng chảy tĩnh mạch phổi, khi tuổi càng tăng sóng D càng giảm , sóng S, sóng ARtăng theo tuổi. Chính vì thế trong các nhận định, đánh giá CNTTr chúng ta phải luôn l­u ý đếntuổi. Tốt nhất là nên đối chiếu với người khoẻ mạnh cùng lứa tuổi để dễ so sánh.
- ảnh h­ưởng của hô hấp. Bình th­ường có thay đổi nhỏ của dòng chảy qua van 2 lá theo nhịp thở ( < 10% ) và với van 3 lá thay đổi này lớn hơn ( 30% ).
- Một số yếu tố kỹ thuật ảnh h­ưởng tới kết quả đánh giá CNTTr thất trái. như góc tạo bởi chùm tia siêu âm và vec-tơ chính của dòng chảy, khi góc này càng lớn tốc độ các sóng càng nhỏ lại. Vị trí đặt cửa sổ Doppler càng xa đỉnh van hai lá tốc sóng E, sóng A càng nhỏ. Trạng thái tăng động cũng làm ảnh h­ưởng đến cách đo IVRT và làm rút ngắn chỉ số này. Ngoài ra Những bệnh nhân với cửa sổ siêu âmkhông rõ, những người già, có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng gây nhiều khó khăn cho đo đạc và đánh giá kết quả.
Siêu âm Doppler thực sự là một ph­ương tiện thăm dò chức năng hữu ích trong đánh giá chức năng tâm thu và tâm tr­ương thất trái, vì nó t­ương đối đơn giản và dễ thực hiện. Tuy vậy có nhiều yếu tố ảnh h­ưởng tới đánh giá và nhận định kết quả, trong đó có những yếu tố do tình trạng bệnh nhân và một số yếu tố thuộc về kỹ thuật, nên trong thực hành các bác sỹ siêu âm cần hiểubiết đầy đủ để vận dụng chính xác, tránh sai sót xảy ra.

Submit "Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái" to Digg Submit "Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái" to del.icio.us Submit "Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái" to StumbleUpon Submit "Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái" to Google Submit "Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái" to Facebook Submit "Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái" to Twitter Submit "Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Siêu âm

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook