Đọc và ngẫm: "Thấy bệnh dễ chữa nói dối là khó chữa, dọa người ta sợ để lấy nhiều tiền, đó là tội lừa dối. [Trích 8 tội cần tránh - Lê Hữu Trác] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA

QuocBaoNet

Chấn thương ngực kín

Cho điểm
CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
I. Định nghĩa :
Chấn thương ngực kín là những chấn thương do một vật tù đập mạnh vào lồng ngực gây tổn thươngở thành ngực hoặc các cơ quan trong lồng ngực nhưng không làm rách da và các tổ chức phần mềm bao quanh lồng ngực .
II.Nguyên nhân :
Thường do tai nạn giao thông hoặc lao động .Thành ngực bị một vật tù đập mạnh vào hoặc bị đè ép giữa hai vật tù .Trong chiến tranh ,tổn thương ngực do sóng nổ cũng được xếp vào chấn thương ngực kín .
III.Phân loại :
1.Theo mức độ tổn thương :
Có hay không có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực (thường là phổi ) .Cả hai loại đều có thể kèm theo gẫy xương (thường gặp là xương sườn, ngoài ra cũng có thể gặp gẫy xương ức ,xương đòn ,cột sống .)
2.Theo nguyên nhân :
+Chấn thương ngực do va đập trực tiếp ( do cành cây ,gỗ, đá đập trực tiếp vào thành ngực hoặc do ngã từ trên cao ,đập thành ngực xuống một nền cứng ...)
+Chấn thương ngực do đè ép :ngực bị kẹp giữa hai lực (nhà đổ ,cây đổ đè lên ngực)
+Chấn thương ngực do sóng nổ
IV.Sinh lý bệnh :
Các rối loạn sinh lý bệnh trong chấn thương ngực kín do các tổn thương của thành ngực và các cơ quan trong lồng ngực gây ra .
1.Mảng sườn di động :
Mảng sườn di động là một phần của thành ngực bị gẫy ,không còn gắn với khung sườn nữa .Chỉ khi có ít nhất 3 sườnliền nhau bị gẫy ở cả hai đầu và các ổ xương gẫy nằm trên hai đường thăng thì mới có thể tạo thành mảng sườndi động .
Theo vị trí ,có thể chia ra 3 loại mảng sườndi động :
-Mảng sườn bên : nằm giữa xương ức và đường nách giữa .Loại này di động nhiều.
-Mảng sườn trước :bao gồm cả xương ức nên tiên lượng rất nặng
-Mảng sườnsau :nằm giữa cột sống và đường nách giữa .
Do mảng sườn di động có những cử động lộn xộn ,không theo các cử động của thành ngực trong các thì hô hấp nên có thể gây ra những rối loạn trầm trọng về tuần hoàn và hô hấp .Hai hậu quả nguy hiểm do mảng sườn di động gây ra là : hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất .
· -Hô hấp đảo chiều :Trong thì thở vào ,lồng ngực nở ra ,áp lực trong khoang lồng ngực xuống thấp ,mảng sườn bị xập vào bên trong làm cho phổi bị ép lại .Trong thì thở ra ,lồng ngực hạ xuống , áp lực trong khoang màng phổi tăng lên ,mảng sườn bật ra ngoài ,phổi nở ra .Hậu quả của hiện tượng hô hấp đảo chiều làm cho không khí bị luẩn quẩn giữa hai phổi lành và phổi bị tổn thương mà không trao đổi khí được ,gây nên tình trang thiếu o xyvà ứ thán khí ,dẫn đến suy hô hấp .
-Lắc lư trung thất :Khi mảng sườn di đông ngược chiều với sự chuyển động của lồng ngực ,sẽ luôn tác động một lực lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất ,làm cho trung thất bị lắc lư ,gây nên những rối loạn nặng nề về huyết động ,và có thể gây ngừng thở ,ngừng tim do phản xạ
2.Tràn máu ,tràn khí màng phổi :
Là một biến chứng hay gặp trong chấn thương ngực kín . Máu Tràn vào khoang màng phổi có thể có nguồn gốc từ các tổn thương gẫy xương ,các mạch máu của thành ngực hoặc nhu mô phổi .Tràn khí khoang màng phổi có thể do tổn thương nhu mô phổi hoặc phế quản . Tuỳ mức độ tràn máu ,tràn khí khoang màng phổi (nặng ,vừa ,nhẹ )mà phổi bị ép nhiều hay ít .
3.Rối loạn hô hấp :
Các rối loạn hô hấp trong chấn thương ngực kín có thể do :
-Sự giãn nở của lồng ngực trong các thì hô hấp giảm vì thành ngực bị tổn thương ,vì đau đớn nên bộ máy hô hấp không thể tự điều chỉnh được cho phù hợp với các nhu cầu của cơ thể .
-Hiện tượng hô hấp đảo chiều làm cho không khí chạy luẩn quẩn giữa hai lá phổi ,cản trở sự hấp thụ o xy và thải trừ khí cacbonic .
- Diện tích thông khí của phổi giảm vì bị máu hoặc khí trong khoang màng phổi chèn ép .
-Phản xạ ho bị ức chế gây ùn tắc khí ,phế quản
-Co thắt đường khí đạo (nhất là thanh môn ) và tổ chức phổi bị phù nề sau chấn thương .
-Ưc chế trung tâm hô hấp nếu có kèm theo chấn thương sọ não .
- Mất máu làm giảm số lượng hồng cầu mang o xy tới các tổ chức .
Tất cả những cơ chế nói trên làm cho cơ thể bị thiếu ô xi và ứ thán khí trong máu , dẫn tới tình trạng rối loạn hô hấp trầm trọng.
4.Rối loạn tuần hoàn :
Rối loạn tuần hoàn trong chấn thương ngực kín có thể do :
-Tình trạng lắc lư trung thất gây nên những rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng ,có thể gây ngừng tim ,ngừng thở do phản xạ .
-Tình trạng thiếu o xy, thiếu máu làm cho tim đập nhanh ,nhưng do được nuôi dưỡng kém nên không thể đáp ứng mãi với các nhu cầu của cơ thể ,cơ tim bị thiếu máu dễ dẫn tới suy tim .
-Tim phải bị ứ máu ,huyết áp tăng và có rối loạn huyết động học của tim phổi cấp .Tim trái ngược lại phải bóp rỗng vì không có đủ máu đến .
5.Sốc :
Thiếu oxy và ưu thán gây ảnh hưởng tới chức năng của hệ tuần hoàn . Ngược lại ,thiểu năng tuần hoàn làm cho tình trạng suy hô hấp càng nặng thêm .đó là vòng luẩn quẩn của sốc trong chấn thương ngực .Ngoài ra ,các yếu tố khác như :trung thất không ổn định ,vị trí của mảng sườn(ở bên hay trước ) ,những tổn thương phối hợp (sọ não ,bụng ,tứ chi ...)làm cho tình trạng sốc càng nặng thêm .
V.Giải phẫu bệnh :
1.Tổn thương thành ngực :
+Gẫy sườn: Là một tổn thương hay gặp trong chấn thương ngực kín .có hai cơ chế chủ yếu
-Gẫy trực tiếp : Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương nên các đầu gẫy thường chọc vào trong .
-Gẫy gián tiếp : Do lồng ngực bị ép giữa hai bản cứng nên các đầu xương gẫy thường hướng từ trong ra ngoài,các đầu gẫy thường nham nhở .Nơi hay gẫy nhất là cung sau và cung nách .Mặc dù lồng ngực luôn di động ,nhưng chỗ gẫy không bao giờ tạo thành khớp giả mà bao giờ cũng liền xương với một can xương phì đại .
2.Thương tổn các mạch máu của thành ngực :
Hay gặp nhất là thương tổn bó mạch liên sườn ở ngay cạnh ổ gẫy ,hoặc có thể tổn thương mạch máu ở mặt trong thành ngực (mạch vú trong ,các mạch nối giữa các mạch máu liên sườn)
3.Tổn thương phổi :
+Vỡ phổi : Có thể vỡ nông ngay trên bề mặt phổi (hay gặp )hoặc có thể vỡ phía trong của phổi (ít gặp song rất nặng)Vỡ phổi là do tăng áp lực đột ngột trong đường hô hấp hoặc đôi khi do những đầu xương chọc vaò .phổi
+Chẩy máu trong phổi : có hai loại
-Chẩy máu lan toả : do thương tổn nhiều mạch máu nhỏ ,ở cả hai bên phổi .
-Chẩy máu thành khối : thường tạo thành nang máu giả .
+Xẹp phổi :Ngoài nguyên nhân gây chèn ép từ bên ngoài lên đường hô hấp ,còn có các nguyên nhân khác như rách hay vỡ phế quản ,ứ đờm rãi ,ứ dịch đường hô hấp ,xẹp phổi do phản xạ
4.Thương tổn đường hô hấp :
+thương tổn phế quản gốc : hay gặp nhất .thường có hai hình thái vỡ phế quản hay gặp :vỡ ngang và vỡ dọc .
+thương tổn khí quản : ít gặp hơn .
+Thương tổn phế quản nhỏ:có thể gây ra tràn khí trung thất ,tràn khí màng phổi ,tràn khí khoang kẽ ,tràn khí dưới da ...
5.Thương tổn các cơ quan khác trong lồng ngực .
+Thương tổn tim :Vỡ thành tim là nặng nhất ,chiếm 34% số chấn thương tim , ngoài ra còn có thể gặp rách hay vỡ vách tim ,van tim (nhất là van động mạch chủ )
+Thương tổn màng tim :ít gặp
+Thương tổn các mạch máu lớn :Rách các mạch máu của tiểu tuần hoàn .Rách các mạch máu của đại tuần hoàn ,nhất là động mạch chủ (hay gặp ở vùng eo động mạch chủ )
+Thương tổn cơ hoành : hay gặp tổn thương vòm hoành bên trái (86%).Thường là sau khi rách ,các tạng trong ổ bụng bị hút lên ngực gây ra thoát vị cơ hoành .
+Vỡ thực quản : Hiếm gặp ,thường gặp ở đoạn 1/3 dưới .Vỡ thực quản thường gây tình trậng viêm tế bào lan toả ở trung thất ,tiên lượng rất nặng .
+Vỡ ống ngực : thường hay bị bên phải ,gây tràn dưỡng chấp màng phổi
+thương tổn thần kinh trong ngực :ít gặp .
6.Chấn thương ngực do sóng nổ :
Là một loại tổn thương đặc biệt do bom đạn lớn nổ gần tạo ra những sóng xung kích tác động vào lồng ngực và vào đường thở .Trong tổ chức phổi có những tổn thương từ ổ xung huyết nhỏ tới những đám xuất huyết lớn hơn ,kèm theo dãn hoặc vỡ phế nang ,vỡ phế quản ,xẹp phổi
[newpage]

VI.Lâm sàng :
1.Hỏi bệnh : (nạn nhân hoặc người hộ tống )
+Thời gian và hoàn cảnh sảy ra tai nạn ,tuổi và tiền sử .
+Những dấu hiệu ban đầu : khó thở ,nhịp thở nhanh ,đau chói ở nửa ngực bên bị thương làm chobệnh nhân không dám thở sâu và ho mạnh .,người nhợt nhạt hay tím tái ,rẫy rụa ,hốt hoảng hay thờ ơ với ngoại cảnh .
2.Khám : cần tiến hành nhanh chóng và chính xác .
+Toàn thân :
-ý thức : có hôn mê hay không .
-Mạch ,huyết áp ,độ tím tái ,kiểm tra nhịp thở ,tình trạng các tĩnh mạch cổ (căng nổi hay không )
+Khám lồng ngực :
-Phát hiện các mảng sườn di động : Hiện tượng này rõ nhất khi bệnh nhân ho ,hoặc thở sâu : Khi hít vào thì chỗ tổn thương lõm xuống ,ngược lại ,khi thở ra thì chỗ tổn thương lại lồi lên ,tạo nên một cử động ngược chiều với lồng ngực .
-Nắn thành ngực : tìm điểm đau chói trong gẫy xương sườn.Có thể tìm điểm đau chói bằng cách ấn từ xa . Sờ để tìm dấu hiệu lép bép dưới da trong tràn khí dưới da .
-Gõ : tiếng đục ở nền ngực khi có tràn máu phế mạc ,Nếu gõ vang ở trên vùng đục thì có thể có tràn khí phế mạc kèm theo .
-Nghe : Rì rào phế nang giảm hoặc mất nếu có tràn máu ,tràn khí phế mạc .Nếu có nhiều dịch ứ đọng trong khí phế quản có thể nghe thấy tiếng rên ẩm (có khi nghe từ xa đã thấy )
+Cần tìm thêm :
-Dấu hiệu co rút ở hõm trên và dưới xương ức ? cánh mũi phập phồng ? nhịp thở nhanh ,nông chứng tỏ có cản trở (đờm rãi ) trong các phế quản lớn .
-Sờ mỏm tim để đánh giá sự chèn ép và sự di chuyển của trung thất .
-Dấu hiệu tổn thương của tim :tam chứng Beck(mạch không đều ,HA động mạch thấp và kẹt ;Ha tĩnh mạch tăng cao .) khi có chèn ép tim .
+Khám các tổn thương phối hợp :cần kiểm tra và khám chấn thương sọ não,bụng ,cột sống ,tứ chi ...
3.Xét nghiệm :
+Xquang : Là một xét nghiệm có giá trị giúp cho việc chẩn đoán và theo dõi tiến triển sau khi điều trị
-Soi X quang :Xem được nhiều góc độ ,đánh giá được tình trạng động của các cơ quan trong lồng ngực .
-Chụp X quang (thẳng ,bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi ) :tìm các tổn thương xương ,tình trạng tràn dịch,tràn khí phế mạc ,hình ảnh xẹp phổi ,hình giãn rộng của bóng tim ,tâm mạc hay trung thất ,những di lệch của trung thất ,hình ảnh thoát vị cơ hoành .
+Xét nghiệm máu : số lượng bạch cầu ,hồng cầu ,công thức bạch cầu ,huyết sắc tố ,hematocrite ,nhóm máu (khi nghi ngờ có chẩy máu trong ,cần kiểm tra lại các xét nghiệm máu nhiều lần .
+Điện tâm đồ : cho biết tình trạng chức năng và thực thể của tim .
+chọc hút thăm dò dưới sự hướng dẫn củaX quang có thể cho những tài liệu bổ ích
VII. Diễn biến :
1.Diễn biến thuận lợi ngay từ đầu :nhờ điều trị đúng cách ,những rối loạn được điều chỉnh .2. Trong chấn thương ngực nặng ,thường có nhiều biến cố sảy ra :
+Hô hấp đảo chiều : có thể chỉ xuất hiện sau từ 24-48 giờ .Bệnh nhân lúc đầu thở nông ,ứ đọng khí phế quản gây ra những cơn ho mạnh làm bật một mảng sườnlúc đầu cắm gắn .
+Un tắc khi phế quản : thể hiện bằng những tiếng rên ướt to hạt,thở khò khè ,vướng đờm ,ho nhiều nhưng không có hiệu quả . tình trạng ùn tắc đờm rãi có thể dẫn tới ngạt thở ,ảnh hưởng tới hoạt động của tim ,xẹp phổi và những biến chứng nhiễm trùng .
+Tràn máu phế mạc :Thường gặp với hội chứng ba giảm ,chọc hút máu phế mạc giúp cho việc chẩn đoán và điều trị .
+Tràn khí phế mạc van : ít gặp với biểu hiện chèn ép ,trung thất bị đẩy sang bên lành ,tiếng vang trống khi gõ ,áp lực phế mạc dương tính mạnh và tăng lên dần đòi hỉ phải đặt ngay ống dẫn lưu và hút liên tục .
+Tràn khí trung thất : cũng ít gặp ,với các biểu hiện : khó thở ,tĩnh mạch cổ nổi căng to ,lép bép hơi ở mặt ,cổ và hõm trên xương ức .X quang có hình bè rộng của bóng trung thất và một hình sáng cạnh tim .Cần dẫn lưu trung thất hoặc mở khí quản cấp .
VIII.Điều trị :
1.Đặc điểm và nguyên tắc điều trị :
+Đặc điểm :
Điều trị sơ cứu ban đầu đóng vai trò hết sức quan trọng .Mục đích điều trị chủ yếu là nhằm phục hồi những thăng bằng sinh lý hô hấp và tuần hoàn ,những thương tổn giải phẫu nhiều khi đứng hàng thứ yếu .Những chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực rất hạn chế .
+Nguyên tắc :
Điều trị cấp cứu : chủ yếu nhằm hồi phục lại chức năng hô hấp .Cần đảm bảo thông suốt đường hô hấp (hút sạch miệng ,họng ,đặt ống nội khí quản ,hút đờm rãi trong khí phế quản ; Chống lại tình trạng hô hấp đảo chiều bằng cách cố định mảng sườndi động bằng băng dính to bản hoặc dùng bao cát ; Chọc hút hoặc dẫn lưu máu khí khoang màng phổi ; chống thiếu õy bằng các biện pháp hô hấp nhân tạo ,thở o xy...; phục hồi khối lượng máu lưu thông nhờ truyền dịch ,truyền máu ..; các biện pháp hỗ trợ : Phong bế thần kinh giao cảm và phó giao cảm trong sốc ngực -phổi ;hút dạ dầy ,hông bàng quang (xem có máu và kiểm tra ,theo dõi nước tiểu .) Cần theo dõi sát bệnh nhân ,nếu cần ,có thể mở ngực cấp cứu kịp thời để sử trí các tổn thương trong lồng ngực và trung thất .
2.Điều trị cụ thể :
+Điều trị mảng sườndi động : khi phát hiện mảng sườndi động ,cần tìm mọi cách nhanh chóng cố định mảng sườndi động bằng các biện pháp tạm thời như : dùng bàn tay ấn nhẹ lện mảng sườn,cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên có mảng sườn,đặt đệm bông lên vị trí có mảng sườn và băng vòng quanh lồng ngực ,dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn và giữ bằng tay .Các biện pháp cơ bản điều trị mảng sườndi động là :
-Kết xương sườn bằng kim loại :Dùng đinh Kishner hoặc buộc chỉ kim loại qua những lỗ xuyên qua xương
-Kéo liên tục mảng sườn : thường chỉ định trong mảng sườn ức di động .Thời gian kéo từ 20-40 ngày .
-Khâu cố định trên khung : dùng một khung kim loại đặt lên lồng ngực rồi khâu các sườngẫy vào chiếc khung trên .
-Khâu cố định các sườngẫy vào nhau : Trong trường hợp gẫy 3--4 sườnthì có thể mổ và khâu cố định sườn gẫy trên cùng vào sườn lành ngay trên đó .ở dưới cũng làm như vậy .
-Phương pháp thở máy : khi có tổn thương nhu mô phổi thì không áp dụng được phương pháp này . Thời gian thở máy từ 20-40 ngày .Trước khi thở máy phải dẫn lưu máu ,khí phế mạc .Phương pháp này dễ gây viêm nhiễm đường hô hấp ,vì vậy chỉ dùng cho những tổn thương mảng sườntrầm trọng
+Điều trị tràn máu phế mạc : Khi có tràn máu phế mạc cần rút máu sớm ra khỏi khoang phế mạc bằng chọc hút hoặc dẫn lưu nhằm làm cho phổi nở ra sát thành ngực và hạn chế nhiễm khuẩn .Chọc hút khoang màng phổi vừa là biện pháp chẩn đoán ,vừa là biện pháp điều trị . Nguyên tắc chọc hút và dẫn lưu màng phổi là :,sớm ,triệt để ,kín ,một chiều,vô trùng tuyệt đối .
-Chọc hút :Là biện pháp điều trị đơn giản ,dễ làm nhưng phải theo dõi chặt chẽ và phải làm nhiều lần mới có thể làm cho phổi nở ra sát thành ngực.Tiến hành gây tê tại chỗ bằng novocain 1% ,thường chọc ở đường nách giữa (nơi thành ngực mỏng nhất ) ,sau khi xác định mức dịch bằng gõ hoặc bằng X quang thì chọc ở dưới mức dịch khoảng 1-2 khe liên sườn. Dùng kim cỡ lớn 18/10 -20/10 mm dài 6-10 cm có đầu vát ngắn .
-Dẫn lưu máu khoang màng phổi :Là biện pháp triệt để hơn ,có thể làm cho phổi nở ra sát thành ngực nhanh hơn ,và qua ống dẫn lưu có thể theo dõi tiến triển của chẩy máu ,nhưng đòi hỏi phải làm ở những cơ sở điều trị có điều kiện vô khuẩn ,có máy hút liên tục .
*Kỹ thuật :chọn ống dẫn lưu cỡ đủ to ,không quá mềm .thường dùng ống Argyle 28-32Fr (3Fr= 1mm đường kính) .Sau khi gây tê ,rạch da và đặt ống dẫn lưu qua trocar hoặc qua kìm Kocher để đưa ống vào khoang màng phổi .Khâu cố định ống dẫn lưu vào da thành ngực sau khi đã khâu kín mép da hai bên ống dẫn lưu .Vị trí dẫn lưu thường ở liên sườn 6 trên đường nách giữa .
*Săn sóc ống dẫn lưu : nối ống dẫn lưu vào bình kín và máy hút liên tục với áp lực từ -20 đến -40 cm nước .Nếu dẫn lưu theo phương pháp siphông thì chai hứng dịch phải đặt thấp hơn mức của lồng ngực từ 60cm đến 1m để tránh hiện tượng trào ngược dịch ,máu từ lọ chứa dịch vào khoang màng phổi khi bệnh nhân ho hoặc rặn mạnh làm cho áp lực âm tính cuả khoang màng phổi tăng lên đột ngột .. ở đầu ra của ống dẫn lưu cần gắn một chiếc van làm bằng một mẩu đầu găng cao su có khía ở đầu . Có thể dùng van dẫn lưu một c chiều của Heimlich .Thời gian đặt ống dẫn lưu khoảng 48 giờ .
+Điều trị tràn khí phế mạc :
Tiến hành chọc hút khoang màng phổi thường dễ dàng ,dùng một kim chọc vào khoang liên sườn2-3đường giữa đòn .Nếu khí tái lập nhanh thì nên dẫn lưu màng phổi và hút liên tục .Nếu dẫn lưu màng phổi không có hiệu quả thì cần mở ngực để khâu lỗ rò phế quản
+Điều trị các tổn thương khác :
-Tràn khí dưới da : chủ yếu phải dẫn lưu màng phổi kín trong vài ngày ,khi cần có thể phải mở khí quản
-Tràn khí trung thất :Rạch dẫn lưu trên xương ức để tránh chèn ép .Nếu rách đường thở trên ,phải mở khí quản để vừa có tác dụng dẫn lưu khí trung thất ,vừa hạn chế khí rò ra từ đường khí phế quản do làm giảm sức cản của đường hô hấp .
-Tràn máu màng tim :cần chọc hút màng tim theo đường Marphan ,bệnh nhân ở tư thế Fowler . Cần mở ngực cấp cứu để sử trí .
-Tràn khí màng phổi van : Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn2 ,cách bờ xương ức khoảng 5cm ,nối kim với một dây cao su để dẫn lưu kín trong một bình nước .Nếu có rách phế quản thì cần có chỉ định mổ sớm .
-Chấn thương ngực do sóng nổ : cần chống sốc ,chú ý nếu truyền nhiều dịch sẽ tăng phù nề ở phổi .Cần cho bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler và cho thở ô xi . động viên bệnh nhân ho ,khạc đờm để đảm bảo cho đường thở thông suốt ,cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường hô hấp và chống viêm phổi .
-Vỡ thực quản :mở thông dạ dầy nuôi dưỡng và dẫn lưu thực quản ra ngoài
-Vỡ ống ngực :khâu hoặc thắt ống ngực .
-Gẫy xương ức :Mổ khâu cố định xương ức bằng chỉ thép .
-Điều trị các tổn thương phối hợp (nếu có )
-Vận động liệu pháp sau mổ : những ngay đầu ,cần khuyến khích bệnh nhân ho ,khạc đờm ,vỗ lưng ,giữ ngực cho bệnh nhân đỡ đau khi ho .Có thể kích thích ho bằng hút đờm ở khí quản . Những ngày sau ,cần cho bệnh nhân thể dục ho hấp :thổi vào chai nước ,vào bóng cao su ...

Submit "Chấn thương ngực kín" to Digg Submit "Chấn thương ngực kín" to del.icio.us Submit "Chấn thương ngực kín" to StumbleUpon Submit "Chấn thương ngực kín" to Google Submit "Chấn thương ngực kín" to Facebook Submit "Chấn thương ngực kín" to Twitter Submit "Chấn thương ngực kín" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Ngực - Mạch máu

Bình luận