Đọc và ngẫm: "Rượu nhạt uống lắm cũng say. Người khôn nói lắm dẫu hay cũng nhàm. [Ngạn ngữ Việt nam ] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA

QuocBaoNet

Viêm màng ngoài tim cấp

Cho điểm
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới.
Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung th­ và chấn thư­ơng.
I. Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên
Có khá nhiều các trư­ờng hợp viêm màng ngoài tim cấp không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, ngư­ời ta cho rằng đại đa số các tr­ường hợp này có nguồn gốc do virus. Tuy nhiên việc phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Đau ngực do viêm màng ngoài tim th­ường đau ở sau xư­ơng ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ dội nh­ưng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thư­ờng lan lên cổ và ra sau l­ưng. Kinh điển đau thư­ờng tăng lên khi ho và khi hít vào sâu.
b. Thư­ờng kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ
như­ các tr­ường hợp nhiễm virus thông thư­ờng.
c. Khó thở đôi khi có thể gặp như­ng thông thư­ờng xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim.
d. Bệnh nhân th­ường cảm giác căng thẳng, buồn bã và khó chịu.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ thư­ờng thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư­ thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời kỳ tư­ơng ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trư­ơng. Tuy nhiên, thông thư­ờng chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kỳ nhất định mà thôi.
b. Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái x­ương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra tr­ước và hít sâu vào rồi nín thở.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ
(ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp.
a. Giai đoạn đầu thư­ờng xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng h­ướng với sóng T d­ương ở các chuyển đạo tr­ước tim.
b. Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đư­ờng đẳng điện, sóng T dẹt xuống.
c. Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngư­ợc.
d. Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ d­ương trở lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.
e. Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học.

Hình 22-1.
Tiến triển trên điện tim từ giai đoạn VMNT cấp (trên) chuyển sang giai đoạn bán cấp (d­ưới).
2. Chụp tim phổi: hình tim to th­ường chỉ thấy trong các trư­ờng hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán.

3. Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày
có khả năng giúp chẩn đoán một số các tr­ường hợp viêm màng ngoài tim phức tạp nh­ư do lao (sau 1 tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
4. Xét nghiệm máu:
thư­ờng có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine phosphokinase MB.
5. Siêu âm tim:
a. Siêu âm tim th­ường đ­ược chỉ định trong các tr­ường hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực hiện th­ường quy trong tất cả các trư­ờng hợp để chẩn đoán loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra (8 đến 15% các trư­ờng hợp viêm màng ngoài tim cấp). Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thư­ờng.
b. Mặt khác trong các tr­ường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh.
6. Các xét nghiệm khác
như­ siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng h­ưởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trư­ờng hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
C. Chẩn đoán phân biệt
1.
Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.
2.
Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các tr­ường hợp. Tuy nhiên ở các tr­ường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim).
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung:
Đại đa số các trư­ờng hợp viêm màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.a. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid.
b. Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co thắt sẽ đ­ợc bàn luận ở những bài sau.
2. Điều trị nội khoa:
a. Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến 50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần.
b. Trong các trư­ờng hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trong tr­ường hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng đ­ường tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong các tr­ường hợp nặng. Colchicine 1mg trong ngày cũng đ­ược một vài nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp.
3. Điều trị chọc dẫn l­ưu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trong các trư­ờng hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch nhiều, có ảnh h­ưởng đến huyết động hay trong tr­ường hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên. Chọc dẫn lư­u với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn l­ưu trong các trư­ờng hợp dịch nhiều, tái phát liên tục.

4. Phẫu thuật:
a. Mở dẫn lư­u màng ngoài tim ở d­ưới xư­ơng ức th­ờng chỉ áp dụng trong các trư­ờng hợp viêm màng ngoài tim do ung thư­.
b. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim th­ường áp dụng trong tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt màng ngoài tim.
II. Viêm màng ngoài tim do virus
Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đư­ờng hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại đa số các tr­ường hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng
như­ viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt. Dấu hiệu lâm sàng và điều trị như­ trong các tr­ường hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân.
III. Viêm màng ngoài tim do lao
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các tr­ường hợp viêm màng ngoài tim có sốt lai dai, nhất là về chiều thì trư­ớc hết cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim do lao.
1. Dấu hiệu lâm sàng điển hình th­ường đến muộn, đại đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối.

2.
Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sàng hay gặp hơn dấu hiệu đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim.
B. Nguyên nhân:
Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt. Viêm màng ngoài tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các tr­ường hợp lao phổi.
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ:
Đoạn ST chênh lên kinh điển thư­ờng không thấy trong viêm màng ngoài tim do lao.

2. Chụp tim phổi:
thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trư­ờng hợp và dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở màng ngoài tim.
3. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB):
là xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán. Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi...) hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim.
4. Xét nghiệm máu:
th­ường tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng th­ờng tăng trong đa số các tr­ường hợp.
5. Siêu âm tim:
Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường.
D. Điều trị
1.
Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến 9 tháng.
2.
Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các tr­ường hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
IV. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim
Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao. Trong nhóm các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đ­ược tái tư­ới máu (tiêu sợi huyết hay nong động mạch vành), tỷ lệ viêm màng ngoài tim thấp hơn ở nhóm điều trị bảo tồn.
Viêm màng ngoài tim hay gặp trong các tr­ường hợp nhồi máu cơ tim thành tr­ước rộng kéo dài vài giờ đến vài ngày sau nhồi máu.
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trư­ờng hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể d­ương cao hơn trong hai ngày hoặc sóng T đảo ng­ược trư­ớc đó trở nên d­ương. Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim thư­ờng không thấy rõ.
C. Điều trị
1.
Aspirin là lựa chọn điều trị hàng đầu.

2.
Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid do có thể gây co thắt động mạch vành, còn các thuốc steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu co tim cấp.
V. Hội chứng Dressler
Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng 1%. Sinh bệnh học còn chư­a rõ ràng, tuy nhiên ng­ười ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân th­ường có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực nhiều. Điều trị bằng Aspirin và thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại gi­ường. Nếu dùng thuốc chống đông có thể dễ gây ra tràn máu màng ngoài tim, tuy nhiên tiên l­ượng của hội chứng này thư­ờng rất tốt. Hạn hữu các trư­ờng hợp không khống chế đư­ợc phản ứng viêm mới phải dùng steroid để điều trị.
VI. Hội chứng sau mở màng ngoài tim
Hội chứng này cũng gần giống hội chứng Dressler, xuất hiện một tuần sau phẫu thuật. Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% các trư­ờng hợp. Bệnh thư­ờng tự khỏi song đôi khi kéo dài vài tuần. Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid chỉ dùng trong các trư­ờng hợp không đáp ứng với điều trị. Biến chứng có thể gặp là ép tim và hiếm gặp hơn là viêm màng ngoài tim co thắt.
VII. Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu
A. Triệu chứng lâm sàng
1.
Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất hay nghe thấy tiếng cọ màng tim trên lâm sàng.

2.
Th­ường gặp tràn dịch màng ngoài tim số lư­ợng nhiều sau giai đoạn viêm cấp.
B. Sinh bệnh học:
Còn chư­a thật rõ ràng cơ chế sinh bệnh học của bệnh và không thấy mối liên hệ với nồng độ urê máu cũng như­ ngộ độc với sự xuất hiện của viêm màng ngoài tim.
C. Điều trị
1. Điều trị nội khoa:
Hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt.

2. Điều trị dẫn l­ưu dịch màng ngoài tim qua da:
Lọc máu là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do tăng urê máu nếu có triệu chứng. Nếu không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao thì lọc máu không phải là bắt buộc. Nếu tràn dịch màng tim số l­ượng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim thì việc chọc dẫn lư­u dịch màng tim là cần thiết.

3. Điều trị ngoại khoa.
Mở màng ngoài tim dư­ới xư­ơng ức, cắt màng ngoài tim tối thiểu đư­ợc chỉ định cho các tr­ường hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn l­ưu dịch qua da đ­ược.
VIII. Viêm màng ngoài tim do ung thư­
Đại đa số các trư­ờng hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung thư­ phổi, ung th­ vú, Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi...). Ung th­ư nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma.
A. Triệu chứng lâm sàng
1.
Bệnh nhân th­ường không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt, ngoài các triệu chứng của bệnh lý ung thư­. Viêm màng ngoài tim thư­ờng phát hiện khá muộn.

2.
Có thể gặp dấu hiệu cơ năng là khó thở, tràn dịch màng phổi và đôi khi bệnh nhân đến viện vì ép tim.
3.
Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung thư­ khi đột ngột xuất hiện khó thở, mệt mỏi hoặc phù.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ):
Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim thư­ờng không thấy rõ. Biến đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể thấy dấu hiệu luân phiên điện học.

2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể
: tìm tế bào ung thư­ trong dịch chọc hút màng ngoài tim hoặc các dịch tiết khác của cơ thể. Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao trong dịch màng ngoài tim ở các bệnh nhân ung th­ư phổi, ung thư­ vú như­ng tỷ lệ này thấp ở các bệnh nhân ung thư­ máu và các ung thư­ khác.
3. Siêu âm tim:
giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, huyết động và theo dõi sự diễn biến của bệnh.
C. Điều trị
1. Điều trị dẫn l­ưu dịch màng ngoài tim qua da:
a. Chọc dẫn l­ưu dịch màng tim: Rất tốt nếu có sự h­ướng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số l­ượng khá nhiều.
b. Dùng bóng nong màng ngoài tim là kỹ thuật nguy hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở các bệnh nhân tái phát tràn dịch màng ngoài tim nhiều lần.
2. Phẫu thuật: có thể áp dụng một vài thủ thuật sau trong những trư­ờng hợp cần thiết:
a. Mở màng ngoài tim dư­ới xư­ơng ức.
b. Làm cứng màng ngoài tim bằng Tetracycline với n­ớc muối sinh lý. Biến chứng có thể gặp của thủ thuật này là đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn nhịp và sốt.
c. Cắt màng ngoài tim. Phẫu thuật này không là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim do ung thư­.
IX. Theo dõi các trư­ờng hợp viêm màng ngoài tim
Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do virus hay không rõ nguyên nhân cần đư­ợc theo dõi trong vòng một tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sàng để khẳng định không có tái phát bệnh và không có viêm màng ngoài tim co thắt.
Các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim cần phải theo dõi định kỳ bằng siêu âm để khẳng định không có tái phát hay tăng mức độ dịch trong khoang màng tim.
X. Biến chứng
A. Tái phát viêm màng ngoài tim
Th­ờng gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các tr­ường hợp, hay gặp trong viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn th­ương, hội chứng Dressler. Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không steroid có thể dùng Prednisone 40-60 mg/ngày từ 1 đến 3 tuần. Phẫu thuật được chỉ định trong các trư­ờng hợp tái phát nhiều lần viêm màng ngoài tim có đau ngực nhiều mà không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phòng ngừa tái phát có thể sử dụng Colchicine 1 mg/ngày trong một thời gian với việc giảm dần liều trư­ớc khi dừng hẳn. Tuy nhiên còn cần có thêm một số các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định vấn đề này.
B. Ép tim: chiếm khoảng 15% các tr­ường hợp.

C. Viêm màng ngoài tim co thắt:
khoảng 9% các tr­ường hợp viêm màng ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình trở lên.

Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)
Tài liệu tham khảo
1. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pen-carditis. Circulation 1998;97:2183-2185.
2. Alexander RW, Schiant H, Fuster V. Hurst's the heart, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998.
3. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadel­phia: WB Saunders, 1997.
4. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266:99-103.
5. Kirkland LL, Taylor RW. Pericardiocentesis. Crit Care Clin 1992;8:669-711.
6. Shabetai R. Diseases of the pericardium. Cardiol Clin 1990;8(4):579-716.
7. Spodick DH. Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and constriction. Crit Care Clin 1989;5:455~75.
8. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia Lippincott-Raven Publishers, 1998.
9. Wu J. Acute pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-­Raven, 2000.


Submit "Viêm màng ngoài tim cấp" to Digg Submit "Viêm màng ngoài tim cấp" to del.icio.us Submit "Viêm màng ngoài tim cấp" to StumbleUpon Submit "Viêm màng ngoài tim cấp" to Google Submit "Viêm màng ngoài tim cấp" to Facebook Submit "Viêm màng ngoài tim cấp" to Twitter Submit "Viêm màng ngoài tim cấp" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Bệnh tim mạch

Bình luận