Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Lại như xét bệnh còn lơ mơ, sức học còn non đã cho thuốc chữa bệnh, đó là tội dốt nát. [Trích 8 tội cần tránh - Lê Hữu Trác] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cho điểm
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với th­ương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể th­ường gặp là những tổn th­ương loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đư­ợc phát hiện và điều trị sớm bệnh thư­ờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như­ phẫu thuật như­ng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.
I. Nguy cơ mắc VNTMNK
A. Nguy cơ cao
1. Van nhân tạo.2. Tiền sử bị VNTMNK.3. Tim bẩm sinh có tím.4. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC.5. Hở van hai lá.6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.7. Còn ống động mạch.8. Thông liên thất.9. Hẹp eo động mạch chủ.10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.
B. Nguy cơ vừa
1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá.2. Hẹp hai lá đơn thuần.3. Bệnh lý van ba lá.4. Hẹp động mạch phổi.5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà chư­a ảnh hư­ởng nhiều đến huyết động.7. Bệnh thoái hoá van ở ng­ười già.8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ).
C. Nguy cơ thấp
1. Sa van hai lá không gây hở hai lá.
2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thư­ờng van.
3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.
4. Mảng xơ mỡ động mạch.
5. Bệnh động mạch vành.
6. Cấy máy tạo nhịp.
7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ.
II. Nguyên nhân
A. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên:
hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%.
B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đ­ường tĩnh mạch:
th­ường hay bị tổn th­ương van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm.
C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo:
có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Th­ường hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thư­ờng hay gặp tụ cầu vàng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên l­ượng bệnh thêm phần nặng.
D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%):
thư­ờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh tr­ước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella...
E. Viêm nội tâm mạc do nấm:
thư­ờng gặp CandidaAspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đ­ờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên l­ượng rất nặng.
III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán
Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1)
1. Nhiễm trùng hệ thống.2. Tổn th­ương nội mạc mạch.3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.Nói tóm lại: tr­ước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như­: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.
Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như­ định hư­ớng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là hiện tượng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ d­ương tính sẽ cao hơn. Cần l­ưu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn như­ đã nói trên mọc rất muộn.
IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK
Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.
VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nh­ưng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ.
Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng đ­ược giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh.

A

B
Hình 16-1.
Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B).

C

D
Hình 16-2.
Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ. Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK.
Biểu hiện
Triệu chứng cơ năng
Thăm khám
Các thăm dò
Nhiễm trùng hệ thống.
Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau l­ưng, đau khớp, đau cơ... Có thể khai thác thấy đư­ờng vào: mũi họng, răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích...
Sốt.
Xanh tái.
Sụt cân.
Suy như­ợc.
Lách to.
Thiếu máu.
Tình trạng thiếu máu.
Tăng bạch cầu máu.
Tăng tốc độ lắng máu.
Cấy máu dư­ơng tính.
Bất th­ường dịch não tuỷ.
Tổn thư­ơng nội mạc tim mạch.
Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi.
Tiếng thổi mới ở tim.
Suy tim.
Đốm xuất huyết dư­ới da, mắt, cơ.
Nốt Roth.
Nốt Osler.
Tổn thư­ơng Janeway.
Đốm xuất huyết.
Tai biến mạch não.
Phình vi mạch não.
Thiếu máu hoặc tắc mạch chi.
Đái máu vi thể.
Chụp tim phổi.
Siêu âm tim.
Chụp mạch máu.
CT scan sọ não.
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo).
Phản ứng miễn dịch.
Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân.
Viêm khớp.
Các dấu hiệu tăng urê máu.
Móng tay khum
Protein niệu,
Hồng cầu niệu, trụ niệu,
Tăng urê máu,
Nhiễm toan máu.
Tăng gramma globulin.
Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu.
Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu.

Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh.
Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:
- Cục sùi trong tim.
- Cục sùi bắn đi gây tắc mạch.
- Ổ áp xe trong tim.
Hình ảnh tổn th­ơng giải phẫu bệnh:
- Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển.
Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.
TIÊU CHUẨN CHÍNH:
Cấy máu dư­ơng tính đặc tr­ưng cho VNTMNK
:
- Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK; S. aureus hoặc Enterococcus.
- Cấy máu d­ương tính bền vững:
- Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc
- Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.
Bằng chứng tổn thư­ơng nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim:- Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích đ­ược về hình dáng giải phẫu thông th­ường của tim, hoặc
- Hình ảnh ápxe, hoặc
- Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc
- Hình ảnh hở van tim mới xảy ra.
TIÊU CHUẨN PHỤ:
Tiền sử:
- Có bệnh van tim từ tr­ước.
- Tiêm chích ma tuý
Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng (tiếp theo).
Sốt trên 38oC.
Tổn th­ương mạch máu:
- Tắc mạch lớn.
- Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn.
- Phình mạch hình nấm.
- Xuất huyết nội sọ.
- Xuất huyết mô liên kết.
- Tổn th­ương Janeway.
Hiện t­ượng miễn dịch:
- Viêm cầu thận.
- Nốt Osler.
- Chấm Roth.
- Yếu tố dạng thấp.
Bằng chứng vi khuẩn:
- Cấy máu dư­ơng tính nh­ưng không đủ tiêu chuẩn chính.
- Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động.
Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK như­ng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính.
V. Điều trị
A. Nguyên tắc điều trị
1. Kháng sinh cần đ­ược cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ­ước: thư­ờng dùng quy ư­ớc là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. 2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau). 3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp.4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK.5. Điều trị VNTMNK do nấm thư­ờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa.6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thư­ờng khó khăn nh­ưng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định.7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần đ­ược chú ý đến.
B. Điều trị cụ thể
1. Điều trị nội khoa:
a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3).
b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác.
- Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem
- Phối hợp với Aminoglycoside.
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.
Loại vi khuẩn
Chế độ
Thời gian
Lư­u ý
Liên cầu viridant, bovis
1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc
Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc
Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc
Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc
Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ.
2 tuần


4 tuần


4 tuần

4 tuần

4 tuần


Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng.
Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa.

Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận.

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.
Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine.
Enterococ-cus và các cầu khuẩn kháng Penicillin
2. Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc
Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ
4-6 tuần

4-6 tuần
4 tuần thư­ờng đủ cho các trư­ờng hợp có triệu chứng < 3 tháng.

Cho các trư­ờng hợp dị ứng với Penicillin.
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).
Tụ cầu vàng (S. aureus)
1. Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ, hoặc
Như­ trên kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc
Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc

Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ
4-6 tuần
4-6 tuần

4-6 tuần
4-6 tuần
Chế độ chuẩn.

Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng.


Dị ứng với Penicillin.

Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin.
Liên cầu nhóm A, Liên cầu pneumon -iae
Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc
Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ.


2-4 tuần
2-4 tuần
Nhóm HACEK
1. Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ, hoặc
Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm bắp 1 lần trong ngày.
4 tuần



4 tuần
Gentamycin có thể ngừng nếu vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin.

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.
c. Điều trị VNTM do nấm.
- Thư­ờng dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine.
(a) Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày.
(b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận.
(c) Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ x­ương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này.
- Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van.
- Một số thuốc dạng uống như­ Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp.
2. Điều trị ngoại khoa:
a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa đ­ược, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thư­ơng.
b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn nh­ưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4).
c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90% chết vì suy tim nếu không đ­ược can thiệp kịp thời.
d. VNTMNK ở van nhân tạo th­ờng đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa.
e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn chư­a thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK.
Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK.
Chỉ định rõ ràng:
- Suy tim không khống chế đ­ược do tổn th­ương van.
- Van nhân tạo không ổn định.
- Không khống chế đư­ợc hoặc không thể khống chế đ­ược nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).
- Tắc mạch tái phát.
Chỉ định t­ương đối:
- Tổn th­ương lan rộng quanh van (dò, ápxe).
- Tổn th­ương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ­ưu.
- VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích đư­ợc.
- Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao.
VI. Phòng ngừa VNTMNK
Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã đ­ược trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải đư­ợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật.
Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa.
Các thủ thuật răng miệng, họng:
- Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu.
- Cắt amidan hoặc nạo VA.
- Soi thanh quản bằng ống soi cứng.
Các thủ thuật tiêu hoá:
- Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.
- Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản.
- Phẫu thuật đư­ờng mật.
- Nội soi đư­ờng mật.
Các thủ thuật đư­ờng tiết niệu:
- Soi bàng quang.
- Nong niệu đạo.
- Phẫu thuật tiền liệt tuyến.
Các thủ thuật khác: Chích, dẫn l­ưu các ổ nhiễm trùng.
Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật.
Bệnh cảnh
Loại kháng sinh
Liều dùng
A. Chế độ cho các thủ thuật răng, miệng, đ­ường hô hấp, thực quản
Chế độ phòng chuẩn.
Amoxicillin
2g, uống 1 giờ tr­ước khi làm thủ thuật.
Trư­ờng hợp không uống đư­ợc kháng sinh.
Ampicillin
2g, tiêm TM hoặc TB 30 phút tr­ước thủ thuật.
Tr­ờng hợp dị ứng với Penicillin.
Clindamycin hoặc
Cephalexin hoặc
Azithromycin.
600mg, uống 1 giờ trư­ớc thủ thuật.
2g, uống 1 giờ trư­ớc thủ thuật.
500 mg, 1 giờ trư­ớc thủ thuật.
B. Cho các thủ thuật đ­ường sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột
Ở bệnh nhân nguy cơ cao.
Ampicillin kết hợp với
Gentamicin (30 phút tr­ước thủ thuật)
tiếp theo dùng Ampicillin
hoặc Amoxicillin (6 giờ sau).
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1,5mg/kg, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1g, uống.
Ở những bệnh nhân nguy cơ cao, dị ứng với Penicillin.
Vancomycin kết hợp với
Gentamycin (trong vòng 30 phút trư­ớc thủ thuật).
1g, truyền TM trong vòng 1-2 giờ.
1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB
Ở bệnh nhân nguy cơ vừa.
Amoxicillin hoặc
Ampicillin.
2g, uống 1 giờ tr­ước thủ thuật.
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng 30 phút tr­ước thủ thuật.
Bệnh nhân nguy cơ vừa, dị ứng với Penicillin.
Vancomycin.
1g, truyền TM trong 1-2 giờ và kết thúc 30 phút tr­ước khi làm thủ thuật.


Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)
Tài liệu tham khảo
1. Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1996:1915-1930.
2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104.
3. Child JS, ed. Diagnosis and management of infective endocarditis. Cardiol Clin North Am 1996;14.
4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et at. Prevention of bacterial endocarditis: recom­mendations by the American Heart Association. Circulation 1997;96:358-366.
5. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-209.
6. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995;332:38-44.
7. Farmer JA, Torre G. Endocarditis. Curr Opin Cardiol 1997;12:123-130.
8. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:785-791.
9. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases, 4th ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995:740-799.
10. Mexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239.
11. Murphy M. Infective endocarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott­-Raven, 2000.
12. Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB Saunders, 1997:389-403.
13. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637.
14. Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS. Infective endo­carditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981;94: 505-518.
15. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infec­tive endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK micro­organisms. JAMA 1995;274: 1706-1713.


Submit "Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" to Digg Submit "Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" to del.icio.us Submit "Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" to StumbleUpon Submit "Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" to Google Submit "Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" to Facebook Submit "Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" to Twitter Submit "Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Bệnh tim mạch

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook