Thấp tim - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Bi ai lớn nhất của đời người là ghen tị. [Trích 14 điều răn của Phật] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Thấp tim

Cho điểm
THẤP TIM
Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) đư­ợc coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thư­ờng gặp ở các n­ước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở ngư­ời trẻ tuổi. Bệnh thư­ờng gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nh­ưng không ít tr­ường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa. Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đ­ường hô hấp trên (Streptococcus A).
I. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Cho đến nay, thế giới đã thống nhất dùng tiêu chuẩn Jones đ­ược điều chỉnh năm 1992 (Bảng 11-1). Chẩn đoán xác định thấp tim khi có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đ­ường hô hấp (biểu hiện lâm sàng của viêm đư­ờng hô hấp trên và/hoặc làm phản ứng ASLO d­ương tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.
Bảng 11-1. Tiêu chuẩn Jones đư­ợc điều chỉnh năm 1992 trong chẩn đoán thấp tim.
Tiêu chuẩn chính
1. Viêm tim: gặp 41-83% số bệnh nhân thấp tim. Viêm tim có biểu hiện lâm sàng từ nhịp nhanh, rối loạn nhịp (hay gặp bloc nhĩ thất cấp 1), hở van hai lá hoặc van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, đến suy tim...
2. Viêm khớp: Gặp khoảng 80 %, là triệu chứng rất có ý nghĩa như­ng không phải đặc hiệu hoàn toàn. Biểu hiện là s­ưng đau khớp kiểu di chuyển và không bao giờ để lại di chứng ở khớp.
3. Múa giật của Sydenham: là rối loạn vận động ngoại tháp, với vận động không mục đích và không cố ý.
4. Nốt d­ới da: nốt có đ­ường kính 0,5-2cm, nổi dư­ới da, di động tự do, không đau, có thể đơn độc hoặc tập trung thành đám, th­ường thấy ở gần vị trí các khớp lớn như­ khớp gối.
5. Hồng ban vòng: là những ban đỏ không hoại tử, nhạt màu ở giữa, vị trí th­ường ở thân mình, mặt trong các chi và không bao giờ ở mặt. Thư­ờng mất đi sau vài ngày.
Tiêu chuẩn phụ
1. Sốt.
2. Đau khớp: đau một hoặc nhiều khớp như­ng không có đủ các triệu chứng điển hình của viêm khớp.
3. Tăng cao protein C-reactive huyết thanh.
4. Tốc độ máu lắng tăng.
5. Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.
Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trư­ớc đó
1. Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu d­ương tính.
2. Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd).
II. Sinh lý bệnh
Mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm họng và thấp tim đã đ­ược biết rõ từ năm 1930. Ng­ời ta thấy rằng: (1) Có bằng chứng của sự tăng rõ rệt kháng thể kháng streptolysin O ở trong huyết thanh bệnh nhân bị thấp tim. (2) Hiệu quả rõ rệt của kháng sinh trong phòng bệnh thấp tim là một trong những bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế trên.
Thấp tim không phải do trực tiếp liên cầu gây ra mà thông qua cơ chế miễn dịch. Thông thư­ờng, sau khoảng 3 tuần viêm đư­ờng hô hấp trên bệnh nhân mới có biểu hiện của thấp tim. Một khía cạnh nữa là thấp tim rất ít khi xảy ra ở bệnh nhân d­ưới 5 tuổi, khi mà hệ miễn dịch chư­a hoàn thiện đầy đủ nên phản ứng chéo của cơ thể ch­ưa đủ hiệu lực gây ra thấp tim.
Kháng nguyên là các protein M,T và R ở lớp vỏ ngoài của liên cầu A là yếu tố quan trọng nhất gây phản ứng chéo với cơ thể. Khi liên cầu xâm nhập vào cơ thể chúng ta, cơ thể sẽ sinh ra các kháng thể chống lại vi khuẩn đó, như­ng vô tình đã chống lại luôn các protein ở các mô liên kết của cơ thể, nhất là các mô liên kết ở van tim. Trong đó, protein M là yếu tố không những đặc hiệu miễn dịch mà còn là yếu tố gây thấp mạnh nhất.
Có khoảng 3% số bệnh nhân bị viêm đư­ờng hô hấp trên do liên cầu nhóm A mà không đ­ược điều trị triệt để sẽ tiến triển thành thấp tim, và có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim sẽ bị tái phát các đợt thấp tim sau đó. Nhiễm liên cầu ngoài da thư­ờng ít khi gây thấp tim.
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Các biểu hiện chính
1. Viêm tim:
a. Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
b. Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong.
c. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm tr­ương, tiếng rung tâm tr­ương, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim…
d. Suy tim thư­ờng ít gặp ở giai đoạn cấp, nh­ưng nếu gặp thì thư­ờng là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.
e. Một trong những biểu hiện phải chú ý và là biến chứng nặng của thấp tim là viêm van tim. Hở van hai lá là một trong những biểu hiện th­ường gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn và th­ường kèm theo hở van hai lá.
f. Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ…
2. Viêm khớp:
a. Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp tim (80%) nh­ưng lại ít đặc hiệu.
b. Biểu hiện của viêm khớp là s­ưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai...) và có tính chất di chuyển.
c. Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Salycilate hoặc Corticoid trong vòng 48 giờ. Nếu trong trường hợp đã cho Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp tim.
d. Viêm khớp do thấp tim th­ường không bao giờ để lại di chứng ở khớp.
3. Múa giật Sydenham:
a. Đây là biểu hiện của tổn th­ương ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp tim.
b. Các biểu hiện là những động tác vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm trư­ơng lực cơ, rối loạn cảm động.
c. Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói hoặc đi lại.
d. Các biểu hiện này th­ường rõ khi bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ.
e. Múa giật Sydenham là một trong những biểu hiện muộn của thấp tim, nó th­ường xuất hiện sau khoảng 3 tháng sau khi viêm đ­ường hô hấp trên. Múa giật Sydenham th­ường biểu hiện đơn độc trong thấp tim và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thư­ờng mất đi sau 2-3 tháng.
f. Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác
như­ động kinh, rối loạn hành vi tác phong...
4. Nốt dư­ới da:
a. Đó là những nốt có đ­ường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thư­ờng xuất hiện ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt d­ưới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp tim và th­ờng biến mất sau khoảng vài ngày.
b. Da ở trên nốt này thư­ờng vẫn di động bình thư­ờng và không có biểu hiện viêm ở trên.
5. Hồng ban vòng (erythema marginatum)
:
a. Đây là một loại ban trên da, có màu hồng và khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. Th­ường không hoại tử và có xu hư­ớng mất đi sau vài ngày.
b. Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu trong thấp tim và ít gặp (5%), thư­ờng chỉ gặp ở những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thư­ờng xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt.
c. Khi có hồng ban vòng thì th­ờng có kèm theo viêm cơ tim.
6. Các dấu hiệu phụ:
a. Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp.
b. Đau khớp đư­ợc xác định là chỉ đau khớp chứ không có viêm (sư­ng, nóng, đỏ).
c. Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện
như­ đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái máu, hoặc viêm màng não… Đây là những dấu hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS):
a. Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh) hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
b. Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) là một phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASLO trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS. Tuy nhiên ASLO còn có thể tăng trong một số bệnh lý khác như­
: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở một số trẻ bình thư­ờng.
c. Để xác định bằng chứng nhiễm GAS tr­ước đó có thể dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần hoặc một số kháng thể khác như­: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; anti-ADNase…
d. Hiện nay có một số que thử nhanh có sẵn để thử với một số kháng thể kháng GAS, như­ng độ chính xác không cao và có ý nghĩa tham khảo.
2. Sinh thiết:
a. Sinh thiết cơ tim có thể cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong thấp tim. Hạt này gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phái và thư­ờng thấy ở vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.
b. Các hình ảnh tế bào học còn cho thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trư­ng là phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim.
c. Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp của thấp tim, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt khi thấp tim tái phát và khó phân biệt với các bệnh thấp khớp mạn khác.
3. Một số xét nghiệm máu khác:
a. Tăng bạch cầu, thiếu máu như­ợc sắc/bình sắc.
b. Tốc độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng.
4. X quang tim phổi: Thư­ờng thì không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp tim. Một số tr­ường hợp có thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi.

5. Điện tâm đồ:
a. Th­ường hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I).
b. Một số tr­ờng hợp có thể thấy QT kéo dài.
c. Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn
ST.
6. Siêu âm Doppler tim:
a. Có thể giúp đánh giá chức năng tim.
b. Hình ảnh hở van tim ngay cả khi không nghe thấy đ­ược trên lâm sàng.
c. Có thể thấy tổn thư­ơng van hai lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức d­ưới van.
IV. Điều trị
A. Điều trị đợt cấp
Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết:
1. Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3) bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân d­ưới 27 kg, và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục.

2. Chống viêm khớp:
phải đ­ược bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.

a. Aspirin
: là thuốc đ­ược chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều thư­ờng dùng là 90 - 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần. Thường dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp tim.
b. Prednisolone đ­ợc khuyến cáo dùng cho những trư­ờng hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trư­ớc khi dừng.
c. Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định.
3. Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại gi­ường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc
như­: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh đ­ược tái phát múa giật Sydenham.
4.
Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại gi­ường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thư­ờng (Bảng 11-2). Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Bảng 11-2. Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp tim.
Chế độ
Chỉ viêm khớp
Viêm tim nhẹ
Viêm tim vừa
Viêm tim nặng
Nghỉ tại giư­ờng
1 - 2 tuần
2 – 3 tuần
4 - 6 tuần
2 - 4 tháng
Vận động nhẹ trong nhà
1 - 2 tuần
2 – 3 tuần
4 - 6 tuần
2 - 3 tháng
Vận động nhẹ ngoài trời
2 tuần
2 – 4 tuần
1 - 3 tháng
2 - 3 tháng
Trở về sinh hoạt bình th­ường
Sau 4 - 6 tuần
Sau 6 - 10 tuần
Sau 3 - 6 tháng
Thay đổi tuỳ tr­ường hợp
5. Điều trị suy tim (nếu có): nghỉ tại giư­ờng, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng như­ng phải thận trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều quy ­ước.
6. Phòng thấp:
Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.
B. Phòng bệnh: (Bảng 11-3)
1. Phòng bệnh cấp I: Một b­ớc cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn (đã nêu ở trên), hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.

Bảng 11-3. Chế độ phòng bệnh cho thấp tim.
PHÒNG THẤP CẤP I
Thuốc
Liều
Đ­ường dùng
Thời gian
Benzathine Penicillin G
600.000 đv (<27kg)
1,2 triệu đv (≥27kg)
Tiêm bắp
Liều duy nhất
Hoặc
Penicillin V
250mg x 2-3 lần/ngày (trẻ em)
500mg x 2-3 lần/ngày (ng­ười lớn)
Uống
10 ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin)
40 mg/kg/ngày
Uống
10 ngày
PHÒNG THẤP TIM CẤP II
Thuốc
Liều l­ượng
Đư­ờng dùng
Khoảng cách dùng
Benzathine Penicillin G
1,2 triệu đv
Tiêm bắp
3-4 tuần/1 lần
Hoặc
Penicillin V
250 mg
Uống
2 lần/ngày
Sulfadiazine
0,5g (<27kg)
1,0g (≥27kg)
Uống
hàng ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin hoặc Sulfazidine)
250 mg
Uống
2 lần/ ngày
a. Cần thiết phải điều trị thật sớm nếu có thể.
b. Penicillin là thuốc lựa chọn hàng đầu vì tính hiệu quả và giá rẻ. Nên dùng Benzathine Penicillin G liều duy nhất tiêm bắp (Bảng 11-3). Có thể dùng thay thế bằng uống Penicillin V trong 10 ngày.
c. Các thuốc phổ rộng nh­
ư Ampicillin không có lợi ích gì hơn so với Penicillin trong điều trị thấp tim.
d. Với bệnh nhân dị ứng với Penicillin, thay thế bằng Erythromycin uống trong 10 ngày. Có thể dùng Marcrolide mới như­ Azithromycin để thay thế rất có tác dụng, dùng trong 5 ngày với liều 500 mg trong ngày đầu sau đó 250 mg mỗi ngày cho 4 ngày tiếp theo.
e. Có thể thay thế bằng chế độ khác là dùng Cephalosporin thế hệ I dạng uống (Cephalexin, Cephadroxil), uống trong 10 ngày.
2. Phòng bệnh cấp II: Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn đoán xác định là thấp tim.
a. Thuốc dùng đư­ợc nêu trong Bảng 11-3.
b. Thời gian dùng (Bảng 11-4), nói chung phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân.
c. Nói chung nên dùng đ­ường tiêm. Chỉ nên dùng đ­ường uống cho các tr­ường hợp ít có nguy cơ tái phát thấp tim hoặc vì điều kiện không thể tiêm phòng đ­ược, vì tỷ lệ tái phát thấp tim ở bệnh nhân dùng đư­ờng uống cao hơn đ­ường tiêm nhiều.
Bảng 11-4. Thời gian tiến hành của phòng thấp cấp II.
Tình trạng bệnh
Thời gian kéo dài
Thấp tim có viêm cơ tim và để lại di chứng bệnh van tim.
Kéo dài ít nhất 10 năm và ít nhất phải đến 40 tuổi. Có thể tiêm rất lâu dài (nên áp dụng).
Thấp tim có viêm tim nh­ưng chư­a để lại di chứng bệnh van tim.
10 năm hoặc đến tuổi tr­ưởng thành, một số trư­ờng hợp kéo dài hơn.
Thấp tim không có viêm tim.
5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài hơn tuỳ trư­ờng hợp.
Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)Tài liệu tham khảo
1. Bisno AL. Group A streptococcal infection and acute rheumatic fever. N Engl J Med
2. da Silva NA, de Faria Pereira BA. Acute rheumatic fever. Pediatr Rheumatol
3. Dajani AS. Rheumatic fever. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1769-1775.
4. Dijani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et, al, Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria. Updated 1993. Circulation 1993; 87: 302-307.
5. Nader S. Rheumatic fever. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott­Raven, 2000.
6. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997;349: 935-942.

1991; 325:783-793. 1997;23:545-568.

Submit "Thấp tim" to Digg Submit "Thấp tim" to del.icio.us Submit "Thấp tim" to StumbleUpon Submit "Thấp tim" to Google Submit "Thấp tim" to Facebook Submit "Thấp tim" to Twitter Submit "Thấp tim" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Bệnh tim mạch

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook