Sinh lý bệnh máu, tạo máu - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Rượu nhạt uống lắm cũng say. Người khôn nói lắm dẫu hay cũng nhàm. [Ngạn ngữ Việt nam ] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Sinh lý bệnh máu, tạo máu

Cho điểm
SINH LÝ BỆNH MÁU VÀ TẠO MÁU
ĐỖ HOÀNG DUNG
ĐẠI CƯƠNG
Cơ thể người ta là một bộ máy hoàn chỉnh có hệ thần kinh biệt hoá cao, lại có một tổ chức đặc biệt là máu để đảm bảo sự sinh tồn của cơ thể. Nhiệm vụ của tổ chức máu nhiều và phức tạp, có thể xếp thành ba chức năng chính:
1. Máu giữ vai trò vận chuyển oxy và đào thải khí cacbonic nhờ huyết cầu tố của hồng cầu. Ngoài ra còn luân chuyển các nội tiết tố, các chất nuôi dưỡng tế bào và chuyển các chất cặn bã, sản phẩm chuyển hoa, chất độc… đến các bộ phận bài tiết đào thải ra ngoài.
2. Máu có nhiệm vụ bảo đảm sự hằng định nội môi nhờ các thành phần của máu : protein, chất điện giải, pH máu… nên có sự trao đổi đều đặn giữa máu và tổ chức để tế bào sống và phát triển.
3. Máu có nhiệm vụ bảo vệ cơ thể chống bệnh tật nhờ các chức phận thực bào, miễn dịch, chống độc của các bạch cầu và vai trò của tiểu cầu trong duy trì cân bằng đông máu.
Như vậy máu chẩy qua tất cả các cơ quan bộ phận, cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, điều hòa chức năng sinh lý của toàn bộ cơ thể, liên kết các bộ phận nên tham ra vào mọi trạng thái bệnh lý cũng như tham gia đấu tranh chống mọi sự tấn công của bệnh tật. Cũng vì vậy trong tất cả các trạng thái bệnh lý đều có biến đổi về máu và chức năng tạo máu, nên các xét nghiệm máu được coi là thường qui, là việc trước tiên phải làm để giúp cho chuẩn đoán, theo dõi lâm sàng. Và bệnh lý của máu cũng ảnh hưởng đến các chức phận khác của toàn bộ cơ thể.
Sinh lý bệnh của hệ thống máu và tạo máu gồm nhiều phần :
Rối loạn khối lượng máu tuần hoàn.
Rối loạn tạo hồng cầu.
ẻRối loạn tạo bạch cầu.
Rối loạn tạo tiểu cầu và cân bằng đông máu.
Rối loạn các thành phần protit huyết tương.
Các rối loạn này có thể phát sinh riêng rẽ, hình thành những quá trình bệnh lý riêng, hoặc có thể ảnh hưởng lẫn nhau mà người ta gọi chung là bệnh lý của cơ quan tạo máu.
RỐI LOẠN KHỐI LƯỢNG MÁU TUẦN HOÀN
Máu nằm trong hệ tim mạch nhưng luôn có sự trao đổi giữa máu và tổ chức cho nên trong điều kiện bệnh lý khối lượng máu tuần hoàn cũng như sự tương quan giữa hồng cầu và huyết tương, thường có những biến đổi gây mất cân bằng giữa sức chứa và khối lượng dịch, ta gọi chung là rối loạn huyết động học.
Ở người khỏe mạnh khối lượng máu phụ thuộc vào 3 yếu tố:
Tổng lượng máu của cơ thể bằng 6- 8% cân bằng toàn thân, trong đó khối lượng hồng cầu phải ở mức bình thường thay đổi từ 36- 48%(hematocrit )
Hệ tim mạch kể cả các kho dự trữ máu ( lách và gan ). Đó là sức chứa luôn luôn được điều chỉnh để duy trì khối lượng máu tuần hoàn ( bình thường khối lượng máu tuần hoàn chiếm 3/4, dự trữ 1/4, của tổng lượng máu )
Sự phân bố máu điều hòa giữa các khu vực ( tiểu tuần hoàn, tuần hoàn não, tuần hoàn gánh, dưới da thận, gan ).
I. THAY ĐỔI BỆNH LÝ CỦA KHỐI LƯỢNG MÁU
1. Thay đổi theo tuổi: trẻ con khối lượng máu nhiều hơn người lớn.
Người lớn 76,6 ml/cân
Trẻ con 77,1 ml/cân
Trẻ sơ sinh 84,7 ml/ cân ( Mollison )
2. Thay đổi thoe tư thế và hoạt động :
Tư thế đứng là giảm, thế nằm làm tăng khối lượng máu.
Nằm nghỉ không hoạt động trong 2- 3 tuần liền, khối lượng huyết tương giảm rõ rệt.
3. Thay đổi do thai nghén :
Từ tháng thứ 3, khối lượng máu tăng, tháng thứ 9 tăng cao nhất, chủ yếu là tăng huyết tương nên ở phụ nữ có thai khối lượng hồng cầu giảm.
II. THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA KHỐI LƯỢNG MÁU
A- TĂNG KHỐI LƯỢNG MÁU
Được chia thành nhiều loại :
Tăng song song cả huyết tương cả tế bào máu và hiện tượng nhất thời sau khi truyền một khối lượng lớn máu hoặc sau khi lao động nặng.
Tăng khối lượng máu nhưng giảm tế bào, chỉ tiêu hematocrit giảm có thể phát sinh khi bị bệnh thận do thiểu năng chức phận lọc; trong giai đoạn có phù nề ( do dịch gian bào vào dòng máu ) hoặc sau khi tiêm các dung dịch sinh lý và dịch thay thế máu. Truyền nhanh cho động vật mọi khối lượng lớn dung dịch sinh lý có thể dẫn tới tử vong do rối loạn nghiêm trọng tuần hoàn với ứ máu tiểu tuần hoàn và phù phổi cấp. Trong một số thể thiếu máu, suy mòn và các trạng thái giảm số lượng hồng cầu mà không có biến đổi tổng lượng máu thì khối lượng máu bình thường nhưng hematocrit vẫn giảm
Tăng khối lượng máu, tăng tế bào : có thể gặp ở các bệnh nhân tim, các dân sống trên núi cao, có tính chất thích nghi bù đắp. Tăng sản xuất hồng cầu có thể là do bệnh ác tính của hệ tạo máu( bệnh nguyên hồng cầu ác tính ). Khối lượng máu tăng gấp đôi hoặc hơn nữa do khối lượng hồng cầu, hematocrit tăng. Trong thực nghiệm trên động vật đã xác định rằng tăng khối lượng máu đến 100% cũng không gây ra biến đổi bệnh lý đáng chú ý. Khi tăng đến 150% và hơn nữa mới phát sinh rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng do làm căng và làm giảm trương lực các mạch máu, tính thấm thành các mao mạch tăng cường dẫn đến mất huyết tương vào trong tổ chức và các khoảng thanh mạc, máu đông lại trở ngại hoạt động của tim.
B- GIẢM KHỐI LƯỢNG MÁU
Cũng chia nhiều loại :
Giảm song song huyết tương và tế bào phát sinh nhất thời do mất máu cấp hoặc sốc khi một khối lượng đáng kể máu bị ứ bệnh lý không tham gia vào vòng tuần hoàn, chỉ tiêu hematocrit không thay đổi.
Giảm tế bào máu, chủ yếu giảm hồng cầu xuất hiện sau khi mất máu cấp khi khối lượng máu được khôi phục bằng biện pháp huy động dịch gian bào vào dòng máu, chỉ tiêu hematocrit giảm
Giảm huyết tương hồng cầu vẫn bình thường nhưng bị co lại ( máu cô ), chỉ tiêu hematocrit tăng tới 55- 60% và hơn nữa, phát sinh trong trường hợp mất nước, đi lỏng nhiều lần, nôn dai dẳng, nhiễm nóng, mất nhiều mồ hôi, bỏng rộng…
III. SINH LÝ CỦA BỆNH MẤT MÁU
Mất máu là một hiện tượng sinh lý phổ biến trong lâm sàng nội, ngoại khoa, đặc biệt trong ngoại khoa thời chiến. Trong thực tế, mất máu thường gặp nhất là phối hợp với chấn thương, và trong các vết thương huyết quản. Khó đánh giá đúng mức là chảy máu trong màng phổi, ổ bụng, gian bào, cơ xương… Cơ xương có rất nhiều mạch máu nhất là ở người trẻ và nở nang : gẫy xương đùi đơn thuần mất 1 lít máu; gẫy xương nhiều mảnh có nhiều cơ bị hủy hoại có thể mất tới 2 lít máu.Trong phẫu thuật, mất máu cũng có vai trò quan trọng : thủ thuật thân xương đùi, đóng đinh, ghép xương… mất tới 1,5- 2 lít máu. Chẩy máu nội khoa gặp trong thủng dạ dầy, hang lao, bong rau thai sớm… cũng gây mất nhiều máu.
A- DIỄN BIẾN SAU KHI MẤT MÁU
Khi mất máu cơ thể phát sinh nhiều rối loạn, mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào ba yếu tố :
1. Khối lượng mất máu :
Mất máu ít, dưới 10% tổng lượng máu thường không gây hậu quả gì nghiêm trọng ( người cho máu )
Mất máu từ 20% tổng lượng máu trở nên hậu quả thường phải lưu ý. Thống kê trong chiến tranh Triều tiên trên 186 thương binh có 152 trường hợp mất máu trên 20% đều bị sốc ( 81,7% ). Nói chung cả với người khỏe mạnh, mất 1 lần từ 1/4 đến 1/3 khối lượng máu đã rất đáng lo ngại cho đời sống vì huyết áp động mạch giảm thấp gây thiếu oxy nghiêm trọng nhưng nếu mất từ từ trong nhiều ngày một khối lượng máu như vậy lại không nguy hiểm do các cơ chế thích ứng bù đắp của cơ thể phát huy tác dụng.
2. Tốc độ máu chẩy : tốc độ máu chẩy nhanh hay chậm, gây mất máu nhiều hay ít phụ thuộc vào vị trí mất máu tĩnh mạch hay động mạch, huyết quản lớn hay nhỏ :
Chảy máu động mạch, nhất là các động mạch lớn máu chảy thành tia mạnh nên thường nguy hiểm hơn mất máu tĩnh mạch ( chảy từ từ, nhỏ giọt ). Chảy máu nhiều trong một thời gian ngắn gây ra giảm huyết áp đột ngột tác động nên các thụ cảm áp lực của thành mạch đồng thời tình trạng mất máu, thiếu oxy nuôi dưỡng hệ thần kinh và các cơ quan quan trọng của cơ thể ( tim, gan, thận, tuyến thượng thận ) cũng là những nguyên nhân gây sốc và tử vong trong các trường hợp mất máu nặng
Chảy máu các tĩnh mạch nhỡ và nhỏ thường không nguy hiểm nhưng tổn thương cả tĩnh mạch lớn nhất là các tĩnh mạch gần tim cũng quan trọng vì gây rối loạn đột ngột sức chứa của tim, tim đập rỗng có thể gây phản xạ ngừng tim và chết mặc dù có khối lượng máu mất không lớn lắm ( 300- 500 ml)
3. Tính phản ứng của cơ thể :
Trẻ sơ sinh và trẻ con dưới 2 tuổi rất mẫn cảm với mất máu do khả năng bù đắp của hệ tim mạch và hệ thần kinh chưa phát huy được đầy đủ.
Tình trạng mẫn cảm với mất máu tăng khi cơ thể suy nhược, bị chấn thương nặng, mệt mỏi, đói, lạnh, trong trạng thai gây mê sâu… có khối lượng máu mất chỉ 10- 15% cũng gây những hậu quả nguy hiểm.
B- CƠ CHẾ THÍCH NGHI BÙ ĐẮP KHI MẤT MÁU
Khi mất máu cơ thể sẽ động viên một chuỗi phản ứng sinh vật phức tạp nhằm bảo vệ cơ thể ở một mức độ nhất định :
1. Phản ứng cầm máu:
Tổn thương huyết quản gây phản xạ co mạch tại chỗ, và các tiểu cầu tụ lại thành một nút sinh học bịt kín vết thương, đồng thời có hiện tượng tăng cường các yếu tố đông máu, tăng tạo thromboplastin tổ chức, tăng tạo fibrinogen gan và các yếu tố khác. Kết quả là tính đông máu tăng, có thể gấp 3- 5 lần bình thường, hiện tượng này xuất hiện ngay sau khi mất máu và kéo dài 5- 8h sau, cho nên máu có thể ngừng chảy nhưng nếu không phát hiện được tổn thương mạch máu và có biện pháp phòng ngừa thì khi vận chuyển thương binh có khi chỉ những động tác không nhẹ nhàng, thay đổi tư thế… đã có thể gây chảy máu thứ phát, sốc có thể dẫn tới tử vong nếu không xử lý kịp thời
2. Phản ứng nâng huyết áp ( phản xạ tim mạch ):
Do mất máu, lượng máu lưu thông giảm, huyết áp động mạch giảm kích thích phản xạ các thụ cảm huyết quản vùng xoang dộng mạch cảnh và quai động mạch chủ gây tăng co bóp tim, mạch nhanh và mạnh hơn, tốc độ máu chảy cũng tăng cường. Đồng thời có hiện tượng tăng tiết adrenalin gây co mạch ngoại vi và giãn các mạch não, mạch vành. Kết quả là tim tăng cường hoạt động, co mạch ngoại vi và máu dự trữ được phóng ra vòng tùân hoàn nên huyết áp động mạch được nâng lên tạm thời điều hòa hiện tượng mất cân bằng huyết động lực, đồng thời cũng phân phối lại máu bảo đảm cung cấp cho não và tim là các cơ quan quan trọng để duy trì sự sống.
3. Phản xạ tăng hô hấp : phát sinh do kích thích phản xạ trung tâm hô hấp khi nồng độ O2/ máu giảm và nồng độ CO2/ máu tăng. Hô hấp tăng cường, thở nhanh và sâu; quá trình trao đổi hơi khí và sự phân ly HbO2, cũng tăng để tổ chức dễ dàng sử dụng oxy.
4. Phản ứng bù đắp khối lượng máu :
Lưu lượng máu giảm gây tăng tiết ADH và aldosteron có tác dụng tăng tái hấp thu nước và muối tại liên bào các ống thận do đó làm giảm bài tiết nước tiểu ( thiểu niệu hoặc vô niệu ). Đồng thời có hiện tượng huy động dịch gian bào vào dòng máu, được thực hiện thuận lợi vì lúc này áp lực máu giảm thấp. Trên thực tế, khi mất 1 lít máu, khối lượng máu được khôi phục sau 8- 24h, có khi tới 2- 3 ngày sau mới khôi phục hoàn toàn. Vì mới chỉ khôi phục phần dịch nên máu loãng, khối lượng hồng cầu và huyết cầu tố giảm, hematocrit cũng giảm, (đó là hiện tượng thiếu máu sau khi mất máu )
5. Phản ứng tăng tạo các tế bào máu :
Phản ứng này xuất hiện muộn nhất 4- 5 ngày sau, phát sinh do tình trạng thiếu oxy máu kích thích tủy xương tăng tạo các tế bào máu có tính chất thích ứng bù đắp, phản ứng của tủy xương và tốc độ tái tạo tế bào máu phụ thuộc vào tình trạng toàn thân, mức độ mất máu và sự cung cấp các nguyên liệu tạo máu ( protit, sắt… ) Cơ thể trẻ, khỏe mạnh, mất máu không nhiều lắm, dinh dưỡng đầy đủ thường hồi phục nhanh hơn. Bạch cầu và tiểu cầu đời sống ngắn, tái tạo nhanh nên chỉ 8- 10 ngày số lượng ở máu ngoại vi đã có thể được khôi phục, hồng cầu thì phải tới 30- 50 ngày sau, châm nhất là huỵết cầu tố phải sau 2 tháng mới trở lại mức bình thường.
Như vậy, nếu mất máu không nhiều lắm và điều trị giải quyết kịp thời, hợp lý thì các phản ứng bù đắp của cơ thể có thể ổn định được tình trạng toàn thân. Nhưng nếu mất máu nặng hoặc bệnh nhân ở vào các điều kiện hoàn toàn không thuận lợi, có thể dẫn tới sốc mất máu và các biến cố nguy hại cho đời sống.
Tổn thương huyết quản
Mất máu

Giảm khối lương máu tuần hoàn

Giảm huyết áp Giảm Oxy- máu
Tim co bóp yếu Thiếu Oxy

Kích thích thụ Hưng phấn hệ
cảm huyết quản TKTƯ

Tăng các phản Ức chế hệ TKTƯ
ứng bù đắp

Hồi phục Rối loạn các chức Sốc MM
phận và cơ chế bù tử vong
Sơ đồ về bệnh sinh của mất máu

c) Sốc mất máu ( sốc chảy máu ) :
Sốc mất máu là hiện tượng thứ phát xảy ra sau khi mất máu nặng diễn biến sau một thời gian hạ huyết áp động mạch, sự oxy hóa không đầy đủ dẫn tới suy sụp hệ TKTƯ và rối loạn nghiêm trọng toàn bộ chức năng cơ thể, biểu hiện rõ nhất là hệ tùân hoàn. Mất máu càng nhanh, mạnh ( chảy máu các động mạch, tĩnh mạch lớn ) càng nhiều ( 25- 30% và hơn nữa ) thì sốc mất máu phát sinh càng có tính chất phổ biến và diễn biến càng nặng.
1. Các giai đoạn diễn biến của sốc mất máu : ( hình 1 ).
Sốc mất máu thường diễn biến theo 3 giai đoạn ( La porte, 1965 ).
a) Giai đoạn 1 ( ngay sau khi mất máu )
Giai đoạn này phụ thuộc vào mức độ mất máu và trạng thái từng cơ thể. Bệnh nhân thường ở trạng thái vật vã, kích thích nhưng nếu mất máu nhiều lại mệt lả mặt tái nhợt, chân tay lạnh, có thể ngất do thiếu oxy đột ngột ở não.
Huyết áp động mạch giảm do giảm khối lượng máu tuần hoàn, mất máu càng nhiều huyết áp giảm càng rõ, mất quá nhiều có thể gây trụy tim mạch dẫn tới tử vong do các phản ứng bù đắp không kịp thời phát huy tác dụng.
Mạch nhanh và mạnh phát sinh theo cơ chế phản xạ, nhưng nếu mất máu nhiều khối lượng máu giảm nhiều tim có thể đập yếu và loạn nhịp,cơ sở để chuẩn đoán mức độ của sốc.
- Hô hấp cũng tăng cường, thở nhanh và sâu. Nhịp và tần số hô hấp có thể bị rối loạn ngay khi mất máu nghiêm trọng.
b) Giai đoạn 2 ( còn gọi là giai đoạn tiềm )
Giai đoạn này phụ thuộc vào khả băng thích ứng của cơ thể. Có hai khả năng :
Nếu cơ chế thích ứng bù đắp của cơ thể phát huy tác dụng thì tình trạng bệnh nhân có xu hướng hồi phục dần: huyết áp động mạch được nâng lên, mạch vẫn nhanh và mạnh hơn, thường không quá 120 đập/ phút; hô hấp cũng đều và sâu hơn, sắc mặt đỡ nhợt nhạt và chân tay đợ lạnh, tỉnh táo.
Nếu các điểm diễn biến xấu dần đi, huyết áp không tăng mà tiếp tục giảm; mạch yếu, rất nhanh và loạn nhịp; hô hấp rối loạn và thở nhanh- nông là cơ chế bù đắp đã bất lực và sốc có thể nhanh chóng chuyển sang giai đoạn nhược.
c) Giai đoạn sốc nhược :
Là giai đoạn suy sụp hệ TKTƯ và toàn bộ chức năng cơ thể, là giai đoạn mất bù có thể khởi phát do một yếu tố thuận lợi: gây mê sâu, chấn thương, đau đớn, lạnh, thay đổi tư thế, vận chuyển…
2. Bệnh sinh của sốc mất máu :
Mắt xích chủ yếu của bệnh sinh mất máu là giảm khối lượng máu tuần hoàn và thiếu Oxy máu gây rối loạn nghiêm trọng hệ TKTƯ. Các tế bào não bị thiếu oxy nặng từ hưng phấn nhanh chóng chuyển sang trạng thái ức chế sâu sắc gây rối loạn điều hòa các chức phận và ức chế các cơ chế thích ứng bù đắp của cơ thể. Quan trọng nhất là rối loạn hô hấp do hành não và các trung tâm hô hấp bị tổn thương và rối loạn hoạt động tim do huyết áp động mạch giảm và thiếu oxy cơ tim. Tình trạng này càng làm suy sụp sự cung cấp oxy cho tổ chức gây rối loạn chuyển hóa nặng nề. Chết trong mất máu phát sinh do liệt trung tâm hô hấp và ngừng tim.
Do tác dụng của catecholamin, hệ thống động mạch bị co thắt, tuần hoàn não và vành giãn ra là cơ chế bảo vệ cho trung tâm sống như tuần hoàn gan, thận lại bị co nhiều cho nên tình trạng này kéo dài càng gây những tổn thương nghiêm trọng trong gan, thận, ruột, thượng thận… cũng là nguyên nhân làm cho sốc khó hồi phục.
Hệ thống tĩnh mạch xẹp, không có máu, tuần hoàn trở về tim giảm ảnh hưởng tới hoạt động tim dẫn đến ngừng tim. Hệ thống mao mạch bị giãn nghiêm trọng co rối loạn các cơ thắt tiểu mao mạch. Máu ứ trong hệ mao mạch, chủ yếu khu vực nội tạng, càng gây giảm huyết áp động mạch tạo thành vòng xoáy ốc bệnh lý làm cho sốc nặng thêm.
Nguyên tắc chủ yếu của việc điều trị mất máu là khôi phục tuần hoàn, trả lại khối lượng máu mất, giữ cân bằng huyết áp.
Trong khi xử lý, đảm bảo cầm máu tốt và nên cho bệnh nhân nằm đầu dốc.
Điều trị sớm, truyền máu ngay trong hai giai đoạn đầu để phục hồi thế cân bằng huyết động lực, phòng sốc và ngăn ngừa những hậu quả do thiếu oxy gây ra. Điều trị trong giai đoạn này là một thuận lợi không nên bỏ qua vì tác dụng điều trị tương đối dễ dàng rất có hiệu lực, khi đã chuỵển sang giai đoạn sốc nhược điều trị khó khăn hơn. Sau khi tái lập được thế cân bằng, tình trạng còn không chắc chắn trong một thời gian, cần tiếp tục hồi sức và theo dõi ngăn ngừa sốc thứ phát, khó hoặc không cứu chữa được.
3. Trụy tuần hoàn ( trụy tim mạch )
Khác với sốc, là trạng thái giảm huyết áp đột ngột, có thể dẫn tới tử vong trong một thời gian ngắn. Nguyên nhân do chảy máu nhiều, nhanh và không cầm được gây thiếu oxy cấp ( apoploxie ) các cơ quan bộ phận quan trọng. Thiếu oxy cấp có thể gây giãn mạch do thiếu oxy nuôi dưỡng các tế bào thành mạch, các mao mạch bị giãn, nhất là các mao mạch nội tạng làm toàn bộ khối lượng máu ứ trong đó gây giảm huyết áp trầm trọng. Tình trạng này làm giảm khối lượng máu về tim, hệ thống tĩnh mạch xẹp nên mặc dù khả nãng tim chưa bị tổn thất, tuần hoàn máu cũng không thực hiện được. Thiếu oxy cấp ở não nên bệnh nhân bất tỉnh ngay và các chức năng thích ứng bảo vệ bị ức chế, các trung khu quan trọng như tuần hoàn, hô hấp bị tổn thương đồng thời thiếu oxy cấp tuyến thượng thận… đều là những nguyên nhân dẫn đến tử vong sớm trong mất máu cấp và nghiêm trọng.
RỐI LOẠN TẠO HỒNG CẦU
ĐẠI CƯƠNG
Các tế bào máu được sản sinh từ cơ quan tạo máu. Khi còn bào thai, từ tuần lễ thứ ba, các tế bào máu đầu tiên được hình thành từ tổ chức trung diệp, nơi tạo thành máu là những tế bào nội mạc của huyết quản. Sau đó các tổ chức gan, lách cũng tham gia vào tạo máu, từ tháng thứ tư thêm tủy xương tạo máu nhưng khi ra đời thì các tổ chức trên chấm dứt nhiệm vụ, chỉ có tủy xương trở thành cơ quan tạo máu quan trọng nhất ở người.
Như vậy ở người các cơ quan tạo máu gồm :
Tủy xương, cơ quan tạo máu chính là nơi sản sinh 3 dòng tế bào máu : hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu.
Lách, các hạch bạch huyết chủ yếu tạo dòng bạch cầu lympho.
Hệ võng nội mô ( SRE ) chủ yếu tạo dòng bạch cầu mono. Vì hệ võng nội mô ở rải rác nhiều nơitrong cơ thể ( tủy xương, gan, lách, hạch … ) nên người ta thường phân biệt bạch cầu mono máu, nguồn gốc tủy xương và các tế bào tổ chức liên kết, các đại thực bào xuất hiện nhiều khi bị viêm nhiễm cục bộ.
Về nguồn gốc các tế bào máu từ trước tới nay có rất nhiều lý thuyết giải thích khác nhau. Nói chung đều thống nhất là các tế bào máu đều bắt nguồn từ tế bào gốc đa năng, gọi là hemohistioblaste ( huyết nguyên tổ chức bào ). Từ tế bào này sẽ cho các tế bào gốc chung cho các tế bào máu, nguyên bào hay hemocytoblas, rồi tùy theo nhu cầu cơ thể biệt hóa thành các tế bào mẹ của từng dòng tế bào : proErythroblas hay tiền nguyên hồng cầu, tế bào mẹ của dòng hồng cầu; Myelobalsthay nguyên tủy bào là tế bào mẹ của dòng bạch cầu hạt; Megacaryoblast là tế bào mẹ của dòng tiểu cầu;Lymphoblast hay nguyên lympho bào là tế bào mẹ của dòng bạch cầu lympho; Monoblast hay nguyên mono bào, tế bào mẹ dòng bạch cầu mono…
Hồng cầu được sản sinh ở tủy xương, từ tế bào tiền nguyên hồng cầu, qua các giai đoạn :
ProErythroblast

Erythroblast

Hồng cầu lưới
( réticulocyt)

Hồng cầu

Các ProErythroblas và Erythroblas kiềm là những hồng cầu non, tế bào lớn, nhân to và tròn trặn, lưới nhiễm sắc thanh, nguyên sinh chất bắt màu xanh thấm kiềm tính do chứa nhiều ARN, các Erythroblast đa sắc là tế bào hồng cầu non giai đoạn bắt đầu có tổng hợp hemoglobin nên nguyên sinh chất vừa bắt màu xanh kiềm vừa bắt màu hồng do huyết sắc tố. Các nguyên hồng cầu nói chung ( Erythroblast ) là những hồng cầu non có nhân chỉ ở trong tủy xương tạo máu, bình thường không ở máu ngoại vi.
Hồng cầu lưới là những hồng cầu gần trưởng thánh đã mất nhân và nếu mang nhuộm bằng phương pháp nhuộm sống với chất màu xanh sáng Cresyl sẽ thấy ở bề mặt tế bào có những hạt nhỏ xếp thành mạng lưới. Bình thường hồng cầu lưới được tung ra máu ngoại vi để thay thế cho các hồng cầu già bị hủy, nên có tỷ lệ 0,5- 1.5% và như vạy hồng cầu lưới là chỉ tiêu theo dõi sự tăng sinh của dòng hồng cầu.
Ở người bình thường, số lượng hồng cầu ngoại vi được giữ ở mức tương đối hằng định từ 4- 4,5 triệu trong 1mm3 máu do có sự cân bằng giữa hai quá trình sản xuất và tiêu hủy hồng cầu. ( hình 1 ). Nhờ phương pháp đánh dấu hồng cầu bằng chất đồng vị phóng xạ Cr51 người ta đã xác định hồng cầu sống được trung bình từ 110-120 ngày, từ khi ra khỏi tủy xương. Các hồng cầu già bị hủy nên hàng ngày có sự hủy huyết sinh lý khoảng 0,83% khối lượng hồng cầu trong các hệ võng nội mô, chủ yếu là lách, và tủy xương lại sản xuất tung ra máu ngoại vi cũng ngần ấy hồng cầu để thay thế. Khi cân bằng này bị rối loạn sẽ phát sinh 1 trạng thái bệnh lý mà người ta thường gọi là thiếu máu.
A. QUÁ TRÌNH SẢN XUẤT HỒNG CẦU
1. Chức năng sản xuất các tế bào máu của tủy xương :
Tủy xương gồm tủy vàng hay tủy mỡ ở thân các xương dài và tủy đỏ hay tủy tạo máu chủ yếu ở các tổ chức xốp của xương dẹt và đầu các xương dài.
Tủy tạo máu gồm hai phần:
ẻPhần đệm là các mao mạch và giây hồ réticulin tạo thành tổ chức xốp làm nền đệm đỡ cho các tế bào.
ẻPhần nhu mô gồm các tế bào gốc chưa biệt hóa và các tế bào mẹ, tế bào trung gian của các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu. Ngoài ra còn một số tế bào liên võng tạo lympho và tế bào môno.
Tất cả họp thành một tổ chức thống nhất, liên quan, tiếp xúc với nhau để đảm đương chức phận tạo máu theo cơ chế điều hòa nhịp nhàng của thần kinh và nội tiết.
Tổng số lượng tủy xương ở người lớn là 2600g, tức 4,6% so với cân nặng cơ thể, trong đó 1 nửa là tủy đỏ tạo máu. Thăm dò chức năng tủy xương bằng phương pháp chọc dò ( ponction ) ở xương ức hoặc mào xương chậu, đầu trên xương chày. Chất tủy được dàn vào lam kính, nhuộm rồi đếm tỉ lệ % các tế bào tủy, gọi là tủy đồ ( myélogramme ). Khái quát 1 công thức tủy đồ gồm:
Các tế bào dòng bạch cầu 60%
Các tế bào dòng hồng cầu 20- 25%
Tiểu cầu, bạch cầu lympho, mono, tế bào liên võng … 5- 10%
Đánh giá chức năng của tủy xương qua 1 tủy đồ, người ta thường dựa vào các yếu tố :
1. Tỷ lệ các tế bào non, trung gian của từng dòng tế bào máu tăng, chứng tỏ dòng tế bào đó được tăng sinh theo yêu cầu của cơ thể. Ví dụ: các tế bào Erythroblast kiềm, đa sắc, toan…tăng cao trong các trường hợp thiếu máu.
2. Tỷ lệ các phân bào của từng dòng tế bào máu: Các tế bào máu được nhân lên bằng cách phân chia tế bào. Khả năng phân chia được thực hiện ở các tế bào non, và chủ yếu ở các tế bào gần trưởng thành có lượng axit nhân cao: Erythroblast đa sắc, toan với dòng hồng cầu; Tủy bào, Hởu tủy bào với dòng bạch cầu hạt…
3. Tỷ lệ BC/ HC, tức là tỷ lệ giữa các tế bào bạch cầu và hồng cầu. Bình thường tỷ lệ này bằng từ 2-3, vì bạch cầu đời sống ngắn nên sản xuất phải được tăng cường. Tỷ lệ này giảm khi các tế bào hồng cầu được tăng sinh trong thiếu máu, ngược lại tỷ lệ này tăng lên trong các trường hợp nhiễm khẩn, có tăng sinh dòng bạch cầu hạt.
4. Tỷ lệ các tế bào non so với các tế bào gần trưởng thành trong tủy xương tăng cường, ví dụ tỷ lệ các Erythroblast kiềm tăng cao so với các Erythrob-last đa sắc, toan có thể do tình trạng thiếu sắt đã ức chế sự tổng hợp hemoglobin...
5. Sự xuất hiện các tế bào non các dòng ở máu ngoại vi. Bình thường các tế bào non, nguyên bào và các tế bào trung gian chỉ có ở trong cơ quan tạo máu. Sự xuất hiện bất thường các tế bào này ở máu ngoại vi nói lên khả năng biệt hóa tế bào của tủy xương bị giảm sút hoặc ức chế nên có hiện tượng tăng cường quá mức các nguyên bào; cả trong tủy xương và tràn ra ngoài máu ngoại vi.
Các tế bào non các dòng được phân chia, chuyển qua các giai đoạn trung gian, rồi trưởng thành và được đưa vào máu ngoại vi thay thế cho các tế bào già hoặc vì lý do bệnh lý bị hủy. Thiếu Erythropoietin trong bệnh viêm thận mãn, hiện tượng cường lách có tác dụng ức chế nên quá trình trưởng thành hồng cầu để đưa ra máu ngoại vi thay thế các hồng cầu già, bệnh lý giảm sút và gây thiếu máu. Trong bệnh thương hàn, độc tố vi khuẩn ức chế quá trình trưởng thành dòng bạch cầu hạt nên máu ngoại vi có hiện tượng giảm bạch cầu hạt…
B- QUÁ TRÌNH TIÊU HỦY HỒNG CẦU
Hủy hồng cầu sinh lý là sự phá hủy các hồng cầu già ở cuối giai đoạn sống. Hồng cầu vỡ và giải phóng ra huyết cầu tố tự do. Bình thường, huyết cầu tố tự do được giải phóng khi có hủy hồng cầu sẽ kết hợp với 1 globulin alpha trong mau là haptoglobulin, và như vạy huết cầu tố hay sắt ( Fe ) được giữ lại trong cơ thể để sử dụng cho tổng hợp các hồng cầu mới; chỉ khi huyết hủy quá mức trong bệnh lý làm cho lượng huyết cầu tố tự do tăng quá cao trong máu vượt khả năng kết hợp của haptoglobulin thì mới có huyết cầu tố niệu ( Hb tự do tăng quá 150mg% ).
Huyết cầu tố (hemoglobin) gồm globin và hemedo porphyrin và Fe2+ tạo thành. Thoái biến hemoglobin bắt đầu phá hủy vòng porphyrin, heme tách khỏi globin oxy hóa thành hematin. Phần có sắt sẽ giải phóng Fe dưới dạng hemosiderin ( Fe3+) được dự trữ trong lách và gan để sử dụng trong tổng hợp các hồng cầu mới. Phần không có sắt được tạo thành sắc tố mật, bilirubin kết hợp ( hóa hợp ), xuống ruột thành Urobilin và Stercobilin cuối cùng bài tiết qua nước tiểu và phân. Do đó khi có hủy hoại nhiều hồng cầu trong bệnh lý, bilirubin tự do tăng cao trong máu gây vàng da, đồng thời tăng Urobilin nước tiểu và tăng Stercobilin phân cũng là những chỉ tiêu phán đoán mức độ của hủy huỵết.
Các hồng cầu bị hủy được phân mảnh và sau đó bị thực bào bởi các tế bào võng nội mô tủy xương, gan, chủ yếu là lách. Lách là cơ quan chính tiêu hủy hồng cầu, có nhiều nhiệm vụ liên quan tới hệ thống máu :
Dự trữ máu trong các xoang của tủy đỏ ( pulpes rouges ) của lách.
Tạo các bạch cầu lympho và là nơi sản xuất các globulin miễn dịch.
Có tác dụng ức chế tủy xương, đối lập với khả năng sản xuất tế bào máu và cả khả năng đưa ra máu ngoại vi những tế bào đã trưởng thành của tủy xương.
Có chức năng hủy các hồng cầu già và hồng cầu bệnh lý bằng cách tăng hoạt tính thực bào của các tế bào nội mô lách. Trong trường hợp bệnh lý, chức phận này tăng cường, có thể hủy cả các hồng cầu bình thường và cả các bạch cầu và tiểu cầu bình thường, về cơ chế bệnh sinh, có tác giả cho rằng do lách sản sinh ra những chất độc những men tiêu hủy ( lisolecithin, lysin ) hoặc những kháng thể cố định vào bề mặt các hồng cầu, làm đảo lộn cân bằng lý hóa của hồng cầu do đó hồng cầu dễ bị vỡ, dễ bị ảnh hưởng bởi các tổn thương cơ giới ( ứ trệ tuần hoàn, tổn thương thành mạch… ) hoặc các tấn công bệnh lý khác.
SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU
Thiếu máu là một hiện tượng bệnh lý phổ biến phát sinh khi có rối loạn sự cân bằng giữa hai quá trình sản xuất và tiêu hủy hồng cầu, hoặc do hồng cầu bị tiêu hủy quá mức ( mất máu, hủy hồng cầu do các nguyên nhân bệnh lý ), hoặc do quá trình sản xuất hồng cầu bị giảm sút, ức chế ( thiếu nguyên liệu, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng ). Biểu hiện của thiếu máu là giảm số lượng hồng cầu, huyết cầu tố ngoại vi, đồng thời có những rối loạn về chất lượng hồng cầu.
1. Thay đổi của hồng cầu và chức năng tạo hồng cầu trong thiếu máu.
Khi thiếu máu, hồng cầu không những thay đổi về số lượng mà cả chất lượng cũng có những bíên đổi, và tủy xương đáp ứng lại khá mạnh để bù đắp trong các trường hợp thiếu máu vừa phải, được xử trí điều trị hợp lý.
A- THAY ĐỔI VỀ SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU
Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu ngoại vi giảm dưới mức bình thường. Giảm nhiều hay ít một phần nói lên mức độ nặng hay nhẹ của thiếu máu. Trong các trường hợp nặng, số lượng hồng cầu có thể giảm dưới 2.000.000 trong 1mm3. Huyết sắc tố cũng giảm song song với hồng cầu, trường hợp nặng có thể giảm dưới 50% so với mức bình thường.
B- THAY ĐỔI VỀ CHẤT LƯỢNG HỒNG CẦU
Chất lượng hồng cầu bị biến đôỉ có thể do các yếu tố bệnh lý tác động trực tiếp tên hồng cầu, hoặc do quá trình sản xuất bị rối loạn, được biểu hiện bằng các chỉ tiêu :
1. Thay đổi chỉ số nhiễm sắc của hồng cầu:
Chỉ số nhiễm sắc là đậm độ huyết sắc tố trong hồng cầu, thể hiện giá trị chức năng của hồng cầu nên cổ điển gọi là “ giá trị hồng cầu” được tính theo công thức đơn giản:
hemoglobin%
CSNS = ————— ­ = 1
2 số đầu HC.2
Giới hạn bình thường của chỉ số nhiễm sắc là 0,9- 1,1. Trong bệnh lý, tùy theo sự thay đổi của chỉ số nhiễm sắc có thể phân biệt
Thiếu máu đẳng sắc khi hồng cầu và huyết sắc tố giảm tương ứng, các trường hợp thiếu máu có hủy hồng cầu vừa phải, ít hoặc không bị thiếu sắt do Fe được giữ lại sử dụng cho tái tạo hồng cầu.
Thiếu máu nhược sắc khi CSNS giảm dưới 0,9 do huết sắc tố giảm nhiều hơn so với hồng cầu, gặp ở các bệnh nhân suy nhược thiếu protit, thiếu sắt. suy dinh dưỡng, hoặc khả năng tiêu hóa hấp thu kém, khả năng tổng hợp protit bị rối loạn…
Thiếu máu ưu sắc khi CSNS trên 1,1. Đây không phải là thừa dư huyết cầu tố, số lượng tuyệt đối Hb trong 1 đơn vị thể tích máu vẫn giảm, tuy số lượng Hb trong từng hồng cầu có tăng cao hơn bình thường, do thể tích của hồng cầu tăng. Bình thường mỗi hồng cầu chỉ chứa một lương Hb nhất định, tỷ lệ bão hòa Hb của hồng cầu là 33- 34%, nên khi thể tích hồng cầu tăng thi lượng Hb trong từng hồng cầu cũng tăng. Thiếu máu ưu sắc gặp trong bệnh thiếu máu ác tính Addison- Biermer, có hồng cầu bệnh lý mêgelo tỷ lệ cao trong máu ngoại vi,số lượng HC giảm thường dưới 1- 2 triệu/ 1mm3. Ví dụ một trường hợp thiếu máu với số lượng HC 1 800 000 trong 1mm3, Hb 45%, có chỉ số nhiễm sắc ( 45/18,2= 1,5 ) là thiếu máu ưu sắc.
Đây chỉ là một cách tính toán đơn giản, về chuyên khoa còn phải dựa vào nhiều yếu tố chính xác hơn như xác định thể tích của hồng cầu, độ bão hòa Hb của hồng cầu, lượng Hb trong từng HC…
2. Cỡ khổ không đều hay hiện tượng đa cỡ ( anisocytose ). Có thể phân biệt : trong máu thấy xuất hiện một số hồng cầu to hơn bình thường, đường kính 8- 10 micromét là những hồng cầu gần trưởng thành, hồng cầu lưới vừa được tăng sinh thay thế là biểu hiện tốt thiếu máu đang có phản ứng tăng sinh hồi phục. Nếu trong máu có nhiều hồng cầu nhỏ, đường kính 5- 6 hoặc 3- 5 micromét, là biểu hiện không tốt vì đó là những HC già cỗi, những mảnh vỡ của HC, hoặc những HC bị teo đi dưới tác dụng của yếu tố bệnh lý, những HC sản xuất trong điều kiện xấu, thiếu nguyên liệu… có các HC khổng lồ Mêgalo, đường kính trên 10micromét, gặp trong bệnh thiếu máu ưu sắc Biermer.
Do đường kính hồng cầu bằng micromét qua kính hiển vi và vẽ thành đường biểu diễn Prices- jones có giá trị nhất định trong chuẩn đoán thiếu máu ở lâm sàng: đưòng biểu diễn chuyển sang trái do trong máu có nhiều hồng cầu nhỏ, có thể gặp trong các trường hợp thiếu máu do nhiễm độc, bệnh vàng da tan máu… Đường biểu diễn chuyển sang phải là có nhiều hồng cầu lớn, có thể gặp trong thiếu máu có hồng cầu Mêgalo…
3. Biến đổi về hình dạng hay hiện tượng đa dạng ( poikilocytose ) do màng hồng cầu kém bền vững nên khi dàn trên lam kính hồng cầu méo mó không đều, tạo thành các hình dạng khác nhau: hình quả dâu, bán nguyệt, quả lê, quả chùy… hoặc do các bệnh lý di truyền gây biến đổi cấu trúc và hình dạng hồng câu, như hồng cầu hình bia trong bệnh huyết cầu tố F, hình liềm trong bệnh huyết cầu tố bệnh lý S.
4. Biến đổi về màu sắc hay hiện tượng loạn sắc ( anisochromie ) biểu hiện bằng sự bắt màu khác nhau của các hồng cầu:
Hồng cầu nhẵn là những hồng cầu không bắt màu ở giữa do thiếu huyết cầu tố, nhược sắc.
Hồng cầu đa sắc là những hồng cầu đã trưởng thành nhưng do quá trình chuyển hóa vội vàng nên vẫn còn tính chất ái kiềm trong nguyên sinh chất như tế bào non, gặp trong các trường hợp mất máu tan máu cấp tính và quá mức…
5. Xuất hiện những hồng cầu bất thường trong máu ngoại vi.
Trong các Erythroblast kiềm, đa sắc, toan gặp trong thiếu máu nặng gây phản ứng mạnh với tủy xương; hoặc trong các bệnh nguyên hồng cầu ác tính.
Xuất hiện các hồng cầu mang dị tật như thể Joly, vòng Cabo trong các trường hợp thiếu máu nặng và có rối loạn chức năng tủy xương.
Xuất hiện các hồng cầu có hạt ái kiềm trong thiếu máu do nhiễm độc đặc biệt nhiễm độc chì.
C- THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TẠO HỒNG CẦU CỦA TỦY XƯƠNG.
Khi thiếu máu chức năng của tủy xương bị biến đổi theo hai hướng :
1. Tăng sinh bình thường: Tủy xương thường phản ứng rất nhanh và nhậy trong tất cả các trường hợp thiếu máu thông thường. Ta gọi là thiếu máu có hồi phục biểu hiện :
Tăng hồng cầu lưới 10- 20% có khi tới 50% và hơn nữa
Biến đổi về chất lượng hồng cầu ít hoăc không rõ rệt.
Bạch cầu hạt và tiểu cầu cũng có dấu hiệu tăng sinh nhẹ.
2. Chức năng bị rối loạn hoặc bị ức chế:
Phản ứng của tủy xương yếu ớt hoặc không xuất hiện, ta gọi là thiếu máu khó hoặc không hồi phục, hay suy tủy và nhẹ hơn là nhược tủy, với những biểu hiện :
Hồng cầu lưới gảim thấp hoặc không xuất hiện.
Nhiều biến đổi về chất lượng haồng cầu.
Bạch cầu và tiểu cầu giảm song song với thiếu máu.
NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH CỦA THIẾU MÁU
Tùy theo nguyên nhân và bệnh sinh, có thể chia thiếu máu thành ba bệnh chính: thiếu máu do tan máu; do mất máu; và do chức năng tạo hồng cầu của tủy xương bị rối loạn.
A- THIẾU MÁU DO MẤT MÁU
Tất cả các trường hợp mất máu nội hay ngoại khoa, cấp tính hay trường diễn đều dẫn tới trạng thái thiếu máu với các mức độ khác nhau.
1. Thiếu máu do mất máu cấp diễn thường do nguyên nhân ngoại khoa ( vết thương, đứt mạch máu, gẫy xương,phẫu thuật…) họăc biến chứng nội khoa ( nôn ra máu, khạc ra máu, chảy máu dạ dầy, đái ra máu, chảy máu cam, chẩy máu dưới da, nội tạng quan trọng…). Ngoài nguy cơ trước mắt ( sốc, trụy tim mạch ), thiếu mau phát sinh sau đó với các đặc điểm sau đây:
Giảm hồng cầu và huỵết cầu tố nghiêm trọng, máu loãng do dịch gian bào vào dòng máu để bù đắp khối lượng tuần hoàn.
Thiếu máu nhược sắc, chỉ số nhiễm sắc giảm rõ rệt, vì mất hồng cầu, huỵết cầu tố thường dẫn tới thiếu sắt do sắt trong cơ thể chủ yếu ở dạng kết hợp với huyết cầu tố ( chiếm tới 2/3 tổng số lượng sắt trong cơ thể, cứ 1lít máu chứa khoảng 500mg sắt
Tăng hồng cầu lưới, tủy giầu tế bào và có dấu hiệu tăng sản dòng hồng cầu. Hồi phục càng nhanh nếu mức độ thiếu máu không nặng ( dưới 20% tổng lượng) và trạng thái toàn thân tốt. Các biến đổi về chất lượng hồng cầu cũng ít hoặc không xuất hiện.
2. Thiếu máu do mất máu trường diễn:
Phát sinh trong các bệnh lý mãn tính có chảy máu. Ít một, kéo dài ( loét dạ dày, trĩ, giun móc, dong kinh phụ nữ…). Thiếu máu diễn biến thường kéo dài , mức độ giảm hồng cầu, huyết cầu tố không nhiều lắm, thường là thiếu máu nhược sắc, cũng có khi đẳng sắc. Trong máu thấy tăng hồng cầu lưới, nhưng tỷ lệ không cao và tốc độ hồi phục cũng chậm hơn, biến đổi về chất lượng hồng cầu cũng nhiều và rõ hơn phụ thuộc vào các bệnh chính của bệnh nhân. Bệnh càng diễn biến lâu dài càng ảnh hưởng tới thể trạng toàn thân nhất là tim và hệ thần kinh ( giảm trí nhớ, dễ bị choáng váng, ngất lịm, tim có tiếng thổi chức phận… ) Giải quyết thiếu máu trong những trường hợp này phải song song với điều trị bệnh chính.
B- THIẾU MÁU DO TAN MÁU ( DO HỦY HỒNG CẦU )
Là loại thiếu máu do hồng cầu bị phá hủy quá mức, nguyên nhân và bệnh sinh rất phức tạp có thể phân thành ba yếu tố chính.
1. Tan máu nguyên nhân do yếu tố hồng cầu: hay do bản thân hồng cầu kém bền vững, dễ vỡ và bị thực bào bởi các tế bào hệ võng nội mô, do đó người ta xếp vào loại “ tan máu trong tế bào “ loại thiếu máu này có thể gặp trong các bệnh:
Bệnh huyết cầu tố phát sinh do rối loạn tổng hợp huyết cầu tố, các bị biến dị tạo thành các huyết cầu tố bệnh lý F,S… làm thay đổi cấu trúc và hình thể hồng cầu, hồng cầu chuyển thành các dạng hình bia, hình liềm nên dễ vỡ, để kết dính với nhau gây thiếu máu tan máu có tính chất di truyền, gia đình.
Bệnh vàng da tan máu do hồng cầu hinh tròn ( spherocyte ) do thiếu men enolaza là men chuyển lysophotphattidyl- ethalonamin do đó khả năng dung giải đường của hồng cầu làm hồng cầu dễ bị hủy.
Bệnh vàng da tan máu bẩm sinh do hồng cầu bị thiếu men pyruvatkinaza hoặc men diaphoraza.
Bệnh thiếu máu tan máu do dùng một số thuốc ( premaquine, sulfamid, acetalinit, lá đậu fève… ) do hồng cầu thiếu men G.6.P.D. ( gluco- 6 photphat dehydrogenaza).
Trong các bệnh này sức bền của hồng cầu với các nồng độ dung dịch NaCl nhược trương giảm, đời sống hồng cầu ngắn lại chỉ còn 40- 80 ngày hay ít hơn nữa.
2. Tan máu nguyên nhân do yếu tố tổ chức:
Do cường hoạt hệ thống lưới nội mô chủ yếu là cường lách thường gặp trong bệnh thiếu máu tan máu có kèm giảm tiểu cầu, hoặc trong các hội chứng gan- lách to. Nguyên nhân có thể do tăng chức phận thực bào của lách đối với hồng cầu, và tăng tác dụng ức chế của lách đối với tủy xương. Có tác giả cho rằng khi cường lách có hiện tượng xung huyết ứ đọng hồng cầu do đó hồng cầu kém bền vững và dễ vỡ. Có thể do tổ chức lách tiết ra các men tiêu hủy ( lysin lysolecithin... ) hoặc sản sinh các ngưng kết tố không đầy đủ cố định vào bề mặt hồng cầu làm đảo lộn cân bằng lý hóa của hồng cầu làm hồng cầu dễ vỡ do ảnh hưởng của tổn thương cơ giới cũng như của các tấn công bệnh lý khác.
Loại thiếu máu do hai nguyên nhân trên được xếp chung vào loại thiếu máu tan máu trong tế bào vì hồng cầu bị hủy và thực bào trong các tổ chức võng nội mô.
3. Tan máu nguyên nhân do yếu tố dịch thể:
Còn gọi là thiếu máu do tan máu mắc phải, chiếm một vị trí chủ yếu trong bệnh lý thiếu máu ở Việt Nam. Nguyên nhân và bệnh sinh loại thiếu máu này rất phức tạp, thường do các yếu tố bên ngoài hoặc yếu tố miễn dịch tác động trực tiếp trên hồng cầu làm cho hồng cầu bị tiêu hủy ngay trong huyết quản, thường là các huyết quản thận nên dấu hiệu lâm sàng phổ biến của loại thiếu máu này là có huyết cầu tố niệu.
a) Các tai nạn truyền máu thường hay gặp :
Truyền nhầm nhóm ABO: trong máu có sẵn các kháng thể tự nhiên kháng A, kháng B, cũng như có sẵn các kháng nguyên A, B... nên tan máu có thể xảy ra ngay tức khắc hoặc do kháng thể ở máu truyền vào hủy hồng cầu của người bệnh, hoặc do kháng thể của người nhận hủy hồng cầu của người cho máu đưa vào. Nhóm máu “ O nguy hiểm ” là do được tăng cường kháng A miễn dịch rất mạnh nên có thể làm tan vỡ hồng cầu A của người nhận, gây tai nạn truyền máu nghiêm trọng ở lâm sàng.
Truyền khác nhóm Rh: Vì nhóm máu RH(-) ở Việt Nam rất hiếm nên tai nạn này ít gặp hơn và kháng thể kháng Rh chỉ xuất hiện sau một quá trình miễn dịch nghĩa là sau khi máu Rh (+) đã tiếp xúc với máu Rh (-) gây kích thích hệ miễn dịch thì kháng thể kháng Rh mới xuất hiện với hiệu giá tăng dần. Do đó tai nạn này chỉ xẩy ra ở các bệnh nhân được truyền máy nhiều lần, hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Thường gặp nhất là khác nhóm Rh giữa mẹ và con, gây vàng da tan máu ở trẻ sơ sinh do yếu tố Rh. Người mẹ có nhóm máu Rh (-) bị miễn dịch bởi máu con mang Rh (+) của người bố truyền cho, máu mẹ sẽ xuất hiện các kháng thể kháng Rh, có thể gây hủy hồng cầu đứa trẻ khi sinh ra, họăc khi xẩy thai, thai chết lưu trong những tháng cuối, chủ yếu ở những đứa con sau. Ở Việt Nam vì tỷ lệ người có nhóm máu Rh (-) rất ít nên tai nạn này rất hiếm gặp, ở Châu Phi, Châu Âu tỷ lệ người máu Rh ( -) tới gần 15% nên có chừng 6 đứa trẻ bị bệnh trên 10 000 dân ( Bevan 1961).
Miễn dịch hủy hồng cầu còn có thể gặp khi người mẹ cò nhóm máu O và các con thuộc nhóm máu A hoặc B (5-6/1000).
Ngoài ra còn phải kể các tai nạn hủy huyết do truyền máu nhiều lần, do các kháng nguyên hồng cầu khác: hệ Lewis, hệ Kell, hệ Duffy…
b) Các bệnh thiếu máu tan máu tự nhiễm: do các quá trình bệnh lý thông thừơng ( nhiễm khẩn, nhiễm độc, bỏng…) gây hủy hoại và biến chất hồng cầu. Các hồng cầu đã bị biến chất này có thể trở thành kháng nguyên kích thích hệ miễn dịch của cơ thể tạo ra các tụ kháng thể kháng hồng cầu, có thể gây hủy hồng cầu của chính bản thân mình, bệnh lý này đôi khi cũng gây nhiều biến cố cho bệnh nhân và ngày càng gặp nhiều ở lâm sàng. Các tự kháng thể kháng hồng cầu được chia thành nhiều loại:
- Các kháng thể gây ngưng kết hồng cầu hay ngưng kết tố (agglutinin ) hoạt động ở nhiệt độ 4oC, 22oC, và 37oC, phát hiện nhờ nghiệm pháp Coombs trực tiếp và gián tiếp…
- Các kháng thể gây tan máu hay tiêu huyết tố ( hemolysin), có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ngưng kết tố, hoạt động ở các môi trường nóng 37oC, lạnh 4oC, hoặc axít và hoạt động được nhờ có bổ thể. Cho nên theo rõi sự tăng và giảm bổ thể trong máu có thể góp phần xác định nguyên nhân của tan máu.
Các kháng thể này tác dụng trên kháng nguyên hồng cầu, làm hồng cầu bị ngưng kết và tan vỡ trong huyết quản và chẩn bị cho hệ võng nội mô thực bào hồng cầu dễ dàng.
c) Các hiện tượng tan máu do các yếu tố bên ngoài tác động trực tiếp trên hồng cầu:
- Nhiễm độc các chất hóa học trong kĩ nghệ như phenyl hydrazinanilin, chì, benzon, phenol…, hoặc ăn phải nấm độc.
- Nhiễm kí sinh khẩn: sốt rét gây tan máu trong chu trình plasmodium sinh sản trong hồng cầu…
- Nhiễm khẩn, các vi khẩn liên cầu hủy huyết B, tụ cầu vàng, vi khẩn yếm khí, vi khẩn gram (-), vi khẩn làm mủ,…trong các bệnh cúm, sốt hạch, viêm não
- Các chất độc trong các quá trình bệnh lý ác tính: bệnh Ho gkin, bệnh bạch cầu, bệnh ung thư các loại…
Các bệnh lý này gây tan máu theo hai cơ chế:
- Tác động trực tiếp lên hồng cầu bị tổn thương hoặc oxy hóa hemoglo-bin thành methemoglobin, sulfhemoglobin nên hồng cầu dễ vỡ, mặt khác còn gây nhiễm độc tủy xương ảnh hưởng đến sự sản xuất hồng cầu.
- thông qua cơ chế miễn dịch, kích thích cơ thể tạo ra các tụ kháng thể kháng hồng cầu.
Đặc điểm của thiếu máu tan máu:
1. Thiếu máu có tính chất đẳng sắc nếu tan máu vừa phải, chuyển thành nhược sấc khi tan máu nghiêm trọng. Số lượng hồng cầu giảm nhanh, dữ dội ngay trong giai đoạn đầu.
2. Chất lượng hồng cầu thay đổi rõ rệi: hồng cầu đa dạng, méo mó không đều, có hiện tượng đa cỡ, nhiều tiểu hồng cầu và vi hồng cầu, do màng hồng cầu bị tổn thương, hồng cầu bị biến chất thoái hóa. Có nhiều dạng hồng cầu bất thường do chuyển hóa vội vàng khi hồng cầu bị hủy quá mức( nguyên hồng cầu, thể Joli, vòng Cabo, hạt ái kiềm…). Đặc biệt trong tan máu trong tế bào thì sức bền hồng cầu và đời sống hồng cầu đều giảm.
3. Thiếu máu có hồi phục, hồng cầu lưới tăng rất mạnh 10- 20- 30 % và hơn nữa. Tốc độ và tình trạng hồi phục phụ thuộc vào mức độ tan máu và tính chất của nguyên nhân gây tan máu. Nếu có tình trạng nhiễm độc tủy xương thì phản ứng tăng sinh yếu ớt và hồi phục chậm, khó khăn hơn.
4. Có các dấu hiệu của tan máu : tăng hemoglobin tự do, tăng bilirurbin tự do trong máu, tăng sắc huyết thánh tăng sắc tố mật trong phân và nước tiểu.
5. Diễn bíên của thiếu máu phụ thuộc vào nguyên nhân: tan máu trong huyết quản thì diễn biến thường rầm rộ, cấp tính, các dấu hiệu tan máu biểu hiện rõ rệt, có huyết cầu tố niệu và gan lách to, mềm, đau. Tan máu trong tế bào thì phản ứng lặng lẽ hơn, diễn biến mãn tính, kéo dài và chỉ có huỵết sắc tố niệu khi kịch phát, các biểu hiện tan máu kín đáo, gan lách to, rắn chắc và không đau.
[newpage]
C- THIẾU MÁU DO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO HỒNG CẦU
Chức năng tạo hồng cầu của tủy xương có thể bị rối loạn do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu ( protit, sắt, sinh tố B12, axitfolic… ) hoặc do tủy xương bị ức chế do các nguyên nhân bệnh lý khác nhau.
1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu :
Thiếu máu do thiếu protit hay thiếu dinh dưỡng
:
Nguyên nhân của thiếu protit thường do cung cấp không đầy đủ : đói, thiếu ăn, nhất là ở những cơ thể đang phát triển như trẻ đang lớn, phụ nữ có thai… hoặc do hoàn cảnh chiến trường tiếp tế vận chuyển lương thực kho khăn, lạc rừng, lạc biển, tù đầy lâu ngày.
Trong bệnh lý thiếu protit gặo trong các trường hợp : bệnh nhân ăn không được hấp thụ kém ( bệnh dạ dầy, ruột) tổng hợp chất protit giảm, rối loạn ( bệnh gan, rối loạn chuyển hoá ), tănng cường thoái biến protit, mất protit ( sốt, nhiễm khuẩn, bỏng, bệnh thận và các bệnh khác.
Đặc điểm của loại thiếu máu này là:
Thiếu máu nhược sắc, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm phụ thuộc vào mức độ của thiếu máu, thiếu protit. Da và niêm mạc nhợt nhạt, bệnh nhân có thể teo cơ, mệt mỏi và phù nề nhẹ. Tủy tái sinh nhanh và mạnh khi thiếu máu vừa phải.
Protít máu toàn phần giảm, albumin giảm ganma, globulin tăng, các tế bào bạch cầu và tiểu cầu ngoại vi đều giảm khi thiếu protit nghiêm trọng, kéo dài, có thể dẫn tới suy tủy.
Cung cấp đầy đủ nguyên liệu, bồi dưỡng ăn uống hợp lý, dung các rhuốc kích thích tạo máu kịp thời, có thể giải quyết tốt.
Thiếu máu do thiếu Sắt :
Sắt là nguyên liệu để tổng hợp huyết cầu tố cần thiết cho sự trưởng thành hồng cầu. Quá trình chuyển hóa săt có thể tóm tắt theo sơ đồ sau :
Sắt hữu cơ, vô cơ từ thức ăn tới dạ dày, nhờ HCl điện tử hóa thành sắt có hóa trị: Fe3+, Fe2+ sau đó được hấp thụ qua màng ruột vào máu. Ở máu, muốn vận chuyển được sắt phải được kết hợp với 1 glubulin bêta, vận chuyển sắt là transferrin( hay siderophill ) để đưa tới dự trữ tại gan dưới dạng Ferritin và được sử dụng theo yêu cầu cơ thể.
Thiếu sắt có thể do nhiều nguyên nhân:
- Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể.
- Cung cấp thiếu mà nhu cầu cao: trẻ ăn sữa bò, cơ thể đã phát triển, phụ nữ có kinh nguyệt, có thai, cho con bú…
- Rối loạn hấp thụ sắt: bệnh lý dạ dày ruột, cắt đoạn dạ dày.
- Rối loạn chuyển hóa sắt: thiểu năng buồng trứng, thiểu năng tuýên giáp, bệnh lý gan…
Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt:
- Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết cầu tố giảm rõ rệt, chỉ số nhiễm sắc giảm, có nhiều hồng cầu nhỏ và hồng cầu hình nhãn. Trong tủy xương tỷ lệ Nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ Nguyên hồng cầu đa sắc và Nguyên hồng cầu giảm hẳn.
- Sất huyết thanh giảm hẳn.
- Thiếu máu có tái sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên liệu và trạng thái toàn thân của bệnh nhân.
-Thiếu máu do thiếu sinh tố B12 và axit folic:
- Axit folic được chuyển thành axit folililic cần thiết cho sự hình thành các nhân purin và pyrimidin là những chất cơ bản để cấu tạo axit nhân
- Sinh tố B12 có tác dụng trong khâu kết hợp các nhân purin hoặc py- rimdin với riboza hoặc desoxyriboza và axit photphoric để tạo thành AND và ARN.
Sự hấp tố B12 lại cần có chất nhầy của dạ dày( gastromuco- protêin = GMP )để bảo vệ B12 tránh bị hủy hoại bởi các men tiêu háo. Sinh tố B12 từ thức ăn, ( trước kia gọi là yếu tố ngoại ) vào dạ dầy kết hợp với GMP ( trước gọi là yếu tố nội) tạo thành phức hợp sinh tố B12 ( còn gọi là yếu tố chống thiếu máu ), được dự trữ ở gan, có tác dụng kích thích tủy xương tạo hồng cầu và trưởng thành theo nhu cầu của cơ thể.
Thiếu máu do thiếu sinh tố B12 có thể nguyên phat hoặc thứ phát, thường gặp là thiếu máu do thiếu B­­12 thứ phát.
a) Bệnh thiếu máu do B12 nguyên phát, còn gọi là thiếu máu ac tính Biếc- men ( bệnh Addison- Biermer ). Nguyên nhân do thiếu chất GMP dạ dầt nên không hấp thu được sinh tố B12. Sử dụng phương pháp kháng thể huỳnh quang có thể phát hiện được các kháng thể kháng dạ dầy hay kháng thể kháng muco- protein, nên bệnh này được giải thích bàng cơ chế tự miễn dịch, nguyên nhân chính còn chưa sáng tỏ.
Đặc điểm loại thiếu máu này:
Thiếu máu có tính chất ưu sắc, chỉ số nhiễm sắc tăng trên 1,2. Số lượng hồng cầu giảm rất thấp thường dưới 2 triệu /1mm3 , có thể dưới 1 triệu /1mm3, huyết cầu tố giảm dưới 50% so với mức bình thường.
Tong máu ngoại vi, những biến đổi về chất của hồng cầu biểu hiện rõ rệt, kèm theo cả những biến đổi về chất và giảm số lượng bạch cầu và tiểu cầu. Đặc biệt, xúât hiện trong máu những hồng cầu khổng lồ megalo (mégaloblas, megalocyt).
Thiếu máu có tính chất ác tính, không hồi phục do sự sản xuất hồng cầu bình thường bị ức chế, đồng thời phát triển dòng hồng cầu bệnh lý mêgalo. Số lượng hồng cầu lưới giảm rất thấp hoặc không xuất hiện.
Có các rối loạn thần kinh như giảm trí nhớ, cuồng sảng, rồi loạn phản xạ, liệt hai chi dưới do tổn thương tủy hoặc viêm nhiều dây thần kinh, nhất là các dây sọ não.
Điều trị đặc hiệu bằng sinh tố B12 liều cao, bệnh có thể chuyển biến tốt, ngược lại để kéo dài hoặc điều trị không hợp lý có thể chuyển nghiêm trọng dẫn tới tử vong.
b) Bệnh thiếu máu do thiếu B12 thứ phát, nguyên nhân thường do cung cấp không đầy đủ( trẻ nuôi bằng sữa bột, thiếu dưỡng ) rối loạn hấp thu ( thiếu GMP, trong các bệnh viêm toe niêm mạc dạ dầy ), giang mai, ưng thư dạ dầy, cắt đoạn dạ dầy, rối loạn hấp thu ở ruột do sán, viêm ruột mãn, cắt một đoạn ruột lớn …) nhu cầu B12 cao ( chửa đẻ nhiều lần, nhiễm độc, nhiễm khuẩn mãn… ) hoặc trong bệnh phóng xạ…
Thiếu B12 thứ phát thường kết hợp với thiếu protit và thiếu sắt nên tính chất thường là thiếu máu nhược sắc với những đặc điểm tuơng tự như thiếu máu do thiếu protit và thiếu sắt. Thiếu máu có thể hồi phục tốt nếu kịp thời điều trị bằng sinh tố B12 kết hợp với cung cấp sắt và protit, bồi dưỡng hợp lý cho bệnh nhân.
2. Thiếu máu do tủy xương bị ức chế:
Tủy xương có thể bị ức chế tạm thời hoặc lâu dài gây trường hợp nhược tủy hoăc suy tủy, do nhiều nguyên nhân phức tạp:
Do nhiễm khuẩn nặng, các độc tố vi sinh vật có độc lực mạnh tác động lên tủy xương, thường chỉ ức chế tạm thời. Có thể do tác dụng của ký sinh khuẩn ( nhựoc, suy tủy sau sốt rét ).
Do nhiễm độc các hóa chất như chì, phenyl hydrazin, hoặc các chất độc trong qýa trình bệnh lý ( xơ gan, viêm thận mãn… ) do nhiễm xạ nặng : dùng quang tuyến X liều cao, bệnh phóng xạ cấp và mãn tính.
Do loạn sản tủy hoặc tủy xương bị ức chế, chèn ép trong một số bệnh ác tính: bệnh bạch cầu, ung thư các loại, xơ hóa tủy xương.
Do nội tiết: cường lách do thiếu máu kèm giảm tiểu cầu; thiếu Erythropoietin trong viêm thận mãn; thiểu băng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên…
Đặc điểm của loại thiếu máu này là: thiếu máu nhược sắc nặng, có thể ưu sắc ( cận ác tính ), nhiều biến đổi về chất lượng hồng cầu và tái sinh chậm có thể không hồi phục. Do chức năng của tủy xương bị ức chế nên có giảm sản xuất cả ba dòng tế bào máu hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu dẫn tới trạng thái nhược hoặc suy tủy.
Phân loại trên để ta thấy rõ giá trị, vị trí của từng loại thiếu máu riêng biệt, nhưng trong thực tế thiếu máu còn do nhiều nguyên nhân phức tạp kết hợp với nhau, người thầy thuốc phải biết phân tích tình trạng máu ngoại vi, chức năng tủy xương, rồi cùng với các dấu hiệu lâm sàng khác xác định được yếu tố bệnh sinh chủ yếu thì điều trị mới có kết quả tốt. Ví dụ : thiếu máu trong bệnh gan, nguyên nhân do bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa, chán ăn, khả năng hấp thu kém; chức năng tổng hợp protit giảm; dự trữ sắt và sinh tố B12 giảm ( thiếu nguyên liệu ) đồng thời có cả rối loạn đông máu gây hội chứng chảy máu do chức năng tổng hợp prothrombin và các yếu tố đông máu khác bị rối loạn ( mất máu ), chức năng giải độc của gan giảm, các chất độc có thể tác động tới tủy xương ( rối loạn chức năng tạo hồng cầu ). Thiếu máu trong bệnh thận cũng do nhiều nguyên nhân phối hợp: mất protein qua nước tiểu ( thiếu nguyên liệu ); chảy máu đường tiết niệu ( mất máu ); giảm Erythropoietin và cả nhiễm độc tủy xương do các chất độc không được bài tiết ra ngoài ( rối loạn chức năng tạo hồng cầu ).
CƠ CHẾ THÍCH NGHI BÙ ĐẮP KHI THIẾU MÁU
Khi thiếu máu do giảm số lượng hồng cấu và huyết cầu tố cơ thể lâm vào tình trạng thiếu Oxy, sẽ kích thích các cơ chế thích ứng của cơ thể để bù đắp lại.A- PHẢN ỨNG TĂNG TẠO HỒNG CẦU
Phản ứng tăng tạo hồng cầu của tủy xương xuất hiện nhanh và nhạy nhất trong tất cả các trường hợp thiếu máu thông thường. Cơ chế bệnh sinh là do tính trạng thiếu Oxy hoặc các sản phẩm hủy hoại hồng cầu có tác dụng kích thích tủy xương tăng hoạt động. Mặt khác, thiếu Oxy còn kích thích các tế bào gần cầu thận sản sinh ra chất kích hồng cầu tố ( Erythropoietin ) có tác dụng làm tăng chức năng tạo và trưởng thành hồng cầu của tủy xương.
Phản ứng trên nhằm tạo một cân bằng mới để duy trì sự sống khi nào tủy xương bị tổn thương, ức chế mạnh thì phản ứng này mới không thực hiện được.
B- CÁC PHẢN ỨNG BÙ ĐẮP KHÁC
1. Tăng tuần hoàn: tim đập nhanh và mạnh, lượng máu qua tim cũng tăng. Phản xạ này phát sinh do tình trạng thiếu Oxy máu kích thích các thụ cảm huyết quản và do máu ít hồng cầu, giảm độ nhớt nên lưu lượng máu qua tim cũng tăng cường.
2. Tăng hô hấp: thở nhanh và sâu do phân áp oxy máu giảm CO2 máu tăng kích thích phản xạ và trực tiếp hô hấp.
Thiếu oxy còn ảnh hưởng đến chuyển hóa tổ chức gây nhiễm toan làm cho nhịp thở càng nhanh.
3. Tăng tận dụng oxy: khi thiếu máu, chỉ số sử dụng oxy ở tổ chức được tính theo công thức:
= 0,3

( Ka là oxy trong máu động mạch, Kv là oxy trong máu tĩnh mạch )
Như vậy, khi chỉ số này tăng, có thể tới 0,85 khí thiếu máu, nồng độ oxy trong máu tĩnh mạch sẽ giảm, máu tĩnh mạch thành máu tím sẫm. Mặt khác vì bình thường chỉ số sử dụng oxy ở các cơ quan quan trọng như não, tim, cơ đã rất cao ( 0,6- 0,67 ) nên khi thiếu máu các tổ chức này bị đe dọa trước tiên và các triệu chứng thiếu oxy cũng xuất hiện rất sớm : chóng mặt, hoa mát, choáng váng khi đứng lên ngồi xuống, đánh trống ngực, đau vùng trước tim, mệt mỏi, đau nhức cơ và chuột rút… Đó là những triệu chứng phổ biến ở người thiếu máu.
Nói chung, trong thịếu máu phản ứng bù đắp đặc hiệu nhất và hiệu lực nhất là phản ứng tủy xương. Trong theo dõi và điều trị thiếu máu phải đặc biệt chú ý đến phản ứng tủy xương, tôn trọng bảo vệ và tăng cường một cách hợp lý. Nếu phản ứng này yếu ớt trở thành vô hiệu lực thì thiếu máu sẽ diễn bíên nghiêm trọng gây nhiều hậu quả nguy hiểm cho đời sống.
THAY ĐỔI BỆNH LÝ CỦA BẠCH CẦU
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC DÒNG BẠCH CẦU
Bạch cầu có nhiệm vụ chung là bảo vệ cơ thể đối với các nhân tố bệnh lý khác nhau, chủ yếu là nhân tố nhiễm khuẩn. Trong cơ thể có nhiều loại bạch cầu ( bạch cầu hạt hay bạch cầu tủy, bạch cầu lympho, bạch cầu mono), mỗi loại đều có thể phát sinh những biến đổi bệnh lý tăng sinh hoặc nhược sinh tổ chức với những thay đổi về số lượng và chất lượng tế bào.
A- DÒNG BẠCH CẦU HẠT HAY BẠCH CẦU TỦY
Sản sinh ở tủy xương đỏ, cùng với dòng hồng cầu và dòng tiểu cầu qua các giai đoạn:
Nguyên tủy bào ( myêloblast )
Tiền tủy bào ( promyêlocyt )
Tủy bào N, E, B (myêlocyt N, E, B )
Hậu tủy bào N, E, B ( metamyêlocyt N, E, B )
Bạch cầu đũa N, E, B ( Stab N, E, B )
Bạch cầu nhân thắt khúc ( đa nhân ) N, E, B )
Từ nguyên tủy bào dến hậu tủy bào là các tế bào non chỉ ở trong tủy xương. Giai đoạn tủy bào, ở bào tương bắt đầu xuất hiện các hạt đặc hiệu N ( trung tính ), kiềm tính ( B ) và toan tính ( E ). Bạch cầu đũa là tế bào gần trưởng thành, xuất hiện ở máu ngoại vi là chỉ tiêu của sự tăng sinh dòng bạch cầu tủy ( cũng như hồng cầu lưới là chỉ tiêu theo dõi sự tăng sinh dòng hồng cầu )
1. Bạch cầu tủy trung tính (N)
Các hạt đặc hiệu trong bào tương là hạt trung tính nhỏ như hạt bụi, là các “tiểu thực bào” ăn các di vật nhỏ như vi khuẩn, và là tế bào xuất hiện và phát huy tác dụng ngay trong giai đoạn đầu tiên của bệnh nhiễm khuẩn. Bạch cầu N có hệ men rất phong phú ( leucoproteaza, catalaza, peroxydaza, photphattaza kiềm…) và các axit amin ( histidin, arginin, tryptophan…) nên còn tham gia vào thành phần dịch di viêm, tráng cho tổ chức đỡ bị hủy hoại và tham gia vào các quá trình làm lành các tổn thương tổ chức. Các loại sinh tố B rất cần cho tạo bạch cầu tủy. Trong giảm bạch cầu N do thiếu dưỡng, điều trị bằng sinh tố B6 và axit foltc có tác dụng tốt.
2. Bạch cầu toan tính (E)
Các hạt trong bào tương to, tròn, dày đặc, bắt màu da cam, hay màu nâu gạch. Bạch cầu toan tính (ưa axit) E có chức phận giải độc sản sinh trong quá trình bệnh lýmiễn dịch (dị ứng)
3. Bạch cầu kiềm tính (B)
Các hạt đặc hiệu thường to nhỏ không đều, nằm đè che cả nhân tế bào, màu tím sẫm. Chức phận của loại bạch cầu này chưa được xác định rõ ràng. Theo một số tác giạ, bạch cầu B có chứa histamin và heparin. Ở máu người bình thường, hầu như không có bạch cầu B (0- 0,5%) và chỉ xuất hiện trong một số bệnh lý nặng hoặc bệnh ác tính.
Dòng bạch cầu tủy nói chung đời sống ngắn, chỉ từ 8-10 ngày cho nên được sản xuất trong tủy xương nhiều hơn dòng hồng cầu 2-3 lần (tỷ lệ BC\HC tủy xương bằng 2-3)
B- DÒNG BẠCH CẦU LYMPHO
Còn gọi là bạch cầu đơn nhân nhỏ, được sản sinh từ tuyến ức khi còn bào thai và khi ra đời chủ yếu ở lách và các hạch bạch huyết, qua các giai đoạn :
Nguyên lympho bào ( Lymphoblast )
Tiền lympho bào ( Prolymphocyt )
Các lympho lớn và nhỏ.
Bạch cầu lympho có một vai trò quan trọng trong các phản ứng miễn dịch, có thể trở thành các “ lympho mẫn cảm “ hay “ lympho cảm thụ “ để tiêu diệt các kháng nguyên lạ ( miễn dịch tế bào ), hoặc chuyển dạng thành các tế bào trẻ ( lympho- plasmocytaire ) có khả năng sản sinh gamma- globulin và kháng thể ( miễn dịch dịch thể ).
Bạch cầu lympho có ít men, thường thấy xung quanh các ổ viêm, nhiễm khuẩn, bao quanh các tổn thương còn sót lại. Trong nhiễm khuẩn cấp giai đoạn đầu bạch cầu trung tính tăng và khi bệnh đã có những diễn biến tốt mới thấy tăng bạch cầu lympho. Số lượng bạch cầu lympho trong máu ngoại vi cao ngang với tỷ lệ % bạch cầu trung tính ở trẻ em từ 1- 12 tuổi ( 43- 45% ), từ trên 12 tuổi tương tự như người trưởng thành ( 20- 30% ). Đời sống của bạch cầu lympho dài hay ngắn tùy theo loại, có loại đời sống rất ngắn chỉ vài ngày nhưng có loại đời sống dài 100- 200 ngày, đặc biệt “ lympho có trí nhớ miễn dịch “ có thể tồn tại nhiều năm.
C- BẠCH CẦU MONO ( M ) HAY ĐƠN NHÂN TO
Được sản sinh từ hệ liên võng, chia thành nhiều loại:
Bạch cầu mono máu sản sinh từ tổ chức võng nội mô tủy xương. Bạch cầu mono được sản sinh từ tổ chức liên võng hạch và lách, thường tăng trong các bệnh lý về hạch- bệnh tăng mono nhiễm khuẩn, loại này khả năng thực bào yếu.
Bạch cầu mono sản sinh là tổ chức liên võng khác nhau, xuất hiện trong các bệnh lý viêm nhiễm khuẩn, có khả năng thực bào mạnh nhất.
Chức năng của bạch cầu mono là đại thực bào, ăn các vật lớn như chất đạm lạ, các tế bào chết, các mảnh tổ chức bị phân hủy và có khả năng chuyển động kiểu amip, ngoài ra còn có khả năng truyền thông tin miễn dịch cho bạch cầu lympho tiếp xúc với kháng nguyên lạ. Đời sống của bạch cầu mono là 8- 10 ngày.
II. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU
A. THAY ĐỔI SỐ LƯỢNG CHUNG BẠCH CẦU
Số lượng chung của bạch cầu giới hạn từ 5.000-9.000/mm3. Trong trường hợp bệnh lý, bạch cầu có thể thay đổi theo hai hướng:
1. Bạch cầu tăng khi số lượng tăng trên 9000/mm3, là phản ứng tích cực của cơ thể đối với nhân tố gây bệnh, chủ yếu là nhân tố nhiễm khẩn. Bạch cầu tăng cao trên 25000/mm3 thường thấy xuất hiện các bạch cầu non nên được gọi là phản ứng dạng bệnh bạch cầu, gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Tăng cao hơn nữa thường là bệnh của cơ quan tạo máu (bệnh bạch cầu).
2, Bạch cầu giảm khi số lượng giảm dưới 4000/mm3, là hiện tượng xấu do bạch cầu bị hủy nhiều hoặc tủy xương bị ưc chế giảm hoặc không sản xuất được bạch cầu, do đó sức đề kháng với bệnh tật giảm.
3. Những nhân tố ảnh hưởng đến số lượng bạch cầu:
a)Các thay đổi sinh lý của cơ thể:
- Trẻ sơ sinh số lượng BC 18000- 20000/mm3 kéo dài hàng tuần.
- Lao động, tiêu hóa, cảm xúc…cũng gây tăng bạch cầu ngoại vi do tác động chủ yếu trên khu vực dự trữ bạch cầu nằm trong các xong tĩnh mạch của tủy xương.
b) Viêm, nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu gây thay đổi số lượng : các vi khuẩn gram kích thích gây tăng bạch cầu hạt, các khuẩn gram (-) lại thường gây giảm bạch cầu. Virut ảnh hưởng tới hệ võng nội mô nên làm tăng bạch cầu Mono. Độc tố vi khuẩn thương hàn thường gây giảm bạch cầu hạt.
c) Nhiễm độc: nhiều chất độc lý, hóa, sinh vật khác nhau, có tác dụng với số lượng bạch cầu: tia phóng xạ liều nhỏ kích thích, một số chất như: Asen, benzen, pyramidon, sulfamid, chlorocit…có thể làm giảm bạch cầu và ức chế tủy xương. Bạch cầu có thể hủy dưới ảnh hưởng của kháng thể kháng bạch cầu được tạo thành khi truyền máu nhiều lần, hoặc khi bị dị ứng với thuốc, hóa chất.
d) Thần kinh, nội tiết:
- Chấn thương sọ não hoặc có tổn thương vùng dưới thị thường có tăng bạch cầu rõ rệt. Metanhicop còn có thể gây được tăng bạch cầu bằng phương pháp phản xạ có điều kiện.
- Gần đây người ta còn phát hiện chất hóa học tạo bạch cầu leucopotein tăng trong máu người và động vật bị nhiễm khuẩn, viêm có tăng phân hủy bạch cầu. Bản chất và ý nghĩa của chất này còn đang được nghiên cứu.
B- THAY ĐỔI SỐ LƯỢNG TỪNG LOẠI BẠCH CẦU
Những biến đổi từng loại bạch cầu ( tăng hoặc giảm số lượng ) thường có ý nghĩa nhất định trong chuẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh. Thường theo dõi số lượng % từng loại bạch cầu, công thức bạch cầu và để chính xác hơn, phải quan sát số lượng tuyệt đối hay số lượng từng loại bạch cầu trong 1mm3 máu.
1. Bạch cầu trung tính N :
Tăng trong tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn cấp, có viêm mủ; có thể gấp 5- 10 lân so với bình thường. Có thể tăng cả trong chấn thương sọ não, nhồi máu tâm cơ, mất máu cấp do tình trạng kích thích tủy xương tạo bạch cầu hạt nên tỷ lệ S tăng nhưng N chỉ ở mức bình thường hoặc giảm do bạch cầu N bị hủy quá mức hoặc sản xuất bạch cầu bị rối loạn.
Giảm N có thể gặp khi dùng một số thuốc ( sulfamit, atophan, pyramidon, chloroxit… ) Có thể gặp trong một số bệnh có ức chế trưởng thành bạch cầu hạt ( thương hàn, sởi, cúm ), trong suy dinh dưỡng, trong các phản ứng tự miễn dịch… làm suy yếu sức đề kháng của cơ thể và dễ phát sinh các quá trình nhiễm khuẩn nặng và viêm họng, loét hoại tử ( angina agranulocytica ). Giảm bạch cầu đột ngột trong giai đoạn diễn biến nặng của nhiễm độc, nhiễm khuẩn do tủy xương bị ức chế. Giảm bạch cầu N và cả bạch cầu Lympho trong bệnh phóng xạ cấp.
2. Bạch cầu toan tính E :
Tăng E gặp trong các bệnh nhiễm ký sinh trùng giun sán đường ruột, tỷ lệ thường trên 10%. Trong bệnh giun móc, ấu trùng ecchinococcus gan, giun đũa giai đoạn phát triển ấu trùng, bạch cầu E có thể tăng tới 30% và hơn nữa. Bạch cầu E còn tăng trong các trường hợp dị ứng ( hen phế quản, sốt mùa… ) và các phản ứng dị ứng nhiễm khuẩn do E có khả năng hấp thụ hittamin và các chất tương ứng giải phóng trong các giai đoạn diễn biến của bệnh. Tăng E còn là đặc điểm của bệnh bạch cầu tủy mãn.
Giảm E thấy trong các giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn cấp cũng như trong giai đoạn đầu của bất kỳ một “ strees “ nào có thể do E tới tại chỗ tổn thương làm nhiệm vụ giải độc hoặc do tang hoạt nội tiết tuyến thượng thận, tăng tiết corticoit có tác dụng ức chế E ( nguyên lý của xét ngiệm Thorn để thăm dò chức năng tuyến thượng thận ). Cho nên trong bệnh lý nhiễm khuẩn, khi E trở lại mức độ bình thường là dấu hiệu tốt.
3. Bạch cầu Lympho :
Tăng tuyệt đối trong một số bệnh ở trẻ em : ho gà, sởi, cúm, sốt hạch thương hàn, trong một số bệnh nhiễm khuẩn mãn ảnh hưởng tới hệ thống hạch, lách ( sốt rét, lao, giang mai ) trong bệnh Basedow… trong các trường hợp nhiễm khuẩn cấp, Lympho thường tăng trong giai đoạn muộn do tăng, kích hoạt hệ thống miễn dịch của cơ thể.Ở người trưởng thành, bạch cầu Lympho có thể tăng tới trên 35%.
Giảm Lympho có thể tương đối trong giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn cấp và giảm tuyệt đối khi có tổn thương hệ thống tạo Lympho ( bệnh Lympho hạt ác tính, Lympho sac- côm … )
4. Bạch cầu Mono:
Tăng bạch cầu Mono trên 8% gặp trong một số bệnh nhiễm khuẩn và virút cấp ( thủy đậu, sởi, rubéole, viêm họng, sốt ban do rickettsia) tăng kéo dài trong các bệnh viêm màng trong tim, sốt rét, tăng Mono nhiễm trùng, bệnh do Leishmania … là dấu hiệu kích thích đáng kể hệ võng nội mô. Tăng Mono trong giai đoạn cuối của nhiễm khuẩn để làm nhiệm vụ thực bào và tham gia vào phản ứng tăng sinh tổ chức liên kết làm lành các tổn thương viêm ( chuyển thành tế bào sơ non )
Giảm bạch cầu Mono trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng và nhiễm khuẩn mủ lâu dài, nhiễm khuẩn huyết là dấu hiệu hệ võng nội mô bị ức chế, sức đề kháng của cơ thể suy yếu.
III. THAY ĐỔI CHẤT LƯỢNG BẠCH CẦU
Chất luợng bạch cầu thường bị biến đổi trong các trường hợp nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng và trong các bệnh lý ác tính.
A- CÁC DẠNG THOÁI HÓA CỦA BẠCH CẦU
Hạt độc xuất hiện trong bào tương của tế bào, đó là các hạt bắt màu tím sẫm to nhỏ không đều do đông đặc chất đạm của bào tương dưới ảnh hưởng của độc tố vi khuẩn, chất độc, tia xạ…
Không bào hay các lỗ trống ở bào tương là dấu hiệu thoái hóa mỡ, khi cố định tiêu bản bằng cồn, chất mỡ bị hòa tan nên nhuộm không bắt mầu nên để lại lỗ hổng. Có thể gặp trong nhiễm khuẩn nặng, viêm áp- xe mủ, bệnh phóng xạ…
Ngoài ra còn gặp một số dấu hiệu khác: tế bào to nhỏ không bình thường, nhân bị đông đặc(pycnose), nhân tan, vỡ hoặc phồng lên mất nhiễm sắc…
B- BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ NHÂN CỦA BẠCH CẦU ( hình 3 )
Chỉ số nhân là chỉ số tương quan giữa bạch cầu trẻ và bạch cầu trưởng thành trong máu ngoại vi được thể hiên bằng công thức của Schilling hay chỉ số nhân của bạch cầu:
CSN = Tủy Bào ữ÷ Hậu tủy bào÷Stab = 0,03- 0,08
BCN
Trong bệnh lý, chỉ số nhân có thể bị biến đổi theo hai hướng :
1. Chuyển trái CSN : là tăng chỉ số nhân trên 0,08, là biểu hiên tăng sinh các tế bào bạch cầu trẻ, do tủy xương bị kích thích tăng hoạt động để đáp ứng nhu cầu cơ thể. Tuỳ mức độ có thể phân biệt .
Chuyển trái vừa phải, khi chỉ số nhân tăng 0,08- 0,25 do các tế bào trẻ được tăng sinh vừa phải, thường chỉ tăng Stab, mức độ nhiễm khuẩn không nặng lắm và chức năng tủy xương hoạt động tốt.
Chuyển trái mạnh, khi CSN 0,25- 0,5 do các tế bào trẻ tăng nhiều, máu ngoại vi xuất hiện nhiều Stab, có thể gặp cả hậu tủy bào, đôi khi cả tủy bào, thường là bệnh nhiễm khuẩn nặng, chức năng tủy xương bị rối loạn, khả năng biệt hóa tế bào đã giảm sút, sức đề kháng cơ thể cũng giảm ( phản ứng dạng bệnh bạch cầu )
Chuyển trái quá mạnh, CSN trên 0,5- 1 hoặc hơn nữa, thường là bệnh của cơ quan tạo máu, khả năng bịêt hóa của tủy xương bị rối loạn.
2. Chuyển phải CSN :
Khi CSN giảm tới dưới 0,02, rất ít hoặc không có bạch cầu trẻ Stab là biểu hiện tủy xương bị ức chế, thường kèm theo giảm số lượng bạch cầu và nói chung tiên lượng xấu. Còn có thể xác định chuyển phải bằng tính công thức Arneth : đếm riêng 100 bạch cầu trung tính tính tỷ lệ % các bạch cầu phân nhánh, bình thường các tế bào một nhánh ( Stab ) chiếm 2-5%, hai nhánh 35%, ba nhánh 41%, bốn nhánh 17%, năm nhánh 2%.
Chuyển phải biểu hiện giảm tỷ lệ các tế bào ít nhánh và tăng các tế bào nhiều nhánh, có thể xuất hiện các tế bào tăng phân nhánh tới trên 10 nhánh, như trong một số bệnh nhiễm độc nặng, bệnh phóng xạ.
Nói chung, theo dõi chỉ số nhân bạch cầu được sử dụng trong lâm sàng, chủ yếu trong lâm sàng ngoại khoa và trong nghiên cứu khoa học để đánh giá tình trạng chức năng tạo bạch cầu của tủy xương.
IV. BỆNH BẠCH CẦU ( LEUCOSE )
Bệnh bạch cầu là một bệnh ác tính của cơ quan tạo máu, là một bệnh rất hiểm nghèo, tỷ lệ tử vong rất cao và tỷ lệ mắc bệnh ngày càng nhiều. Theo thống kê của OMS, năm 1960 tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu là 5,8 trên 10 vạn dân trên toàn thế giới, chiếm 10% của tổng số tử vong do các bệnh ác tính, cao nhất ở tuổi dưới 30. Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác nhưng những năm gần đây do ảnh hưởng của chiến tranh ( vũ khí hiện đại, thuốc độc loại trừ sâu diệt cỏ của địch ) tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cũng cao hơn so với những năm trước đây.
A- QUY LUẬT DIỄN BIẾN VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH BC
Trong bệnh bạch cầu các tế bào náu không phát triển theo quy luật bình thường mà có những đặc điểm riêng sau:
1. Tăng sản quá mức hay quá sản :
Tăng sản quá mức một dòng tế bào, tổ chức tạo bạch cầu đó có biểu hiện phì đại, tăng sinh lan tràn ( tăng sinh quá mức dòng bạch cầu hạt thì tủy đỏ và tủy vàng đều tràn ngập các tế bào đó ) đồng thời có hiện tượng ức chế biệt hóa nên ở máu ngoại vi xuất hiện rất nhiều bạch cầu non ( bình thường chỉ ở trong tủy xương ).
Bóp nghẹt, ức chế các dòng tế bào khác: khi các tế bào bạch cầu hạt tăng sinh thì tạo hồng cầu bị ức chế, tăng độ huyết tán nên gây thiếu máu nặng, dòng tiểu cầu cũng bị ức chế gây giảm tiểu cầu và hội chứng chảy máu ( chảy máu răng, lợi, dưới da, niêm mạc mũi, mắt, võng mạc, nội tạng... ) Bệnh càng ác tính các biểu hiện trên càng rõ rệt.
2. Dị sản, sản xuất không theo quy luật bình thường mà lan tràn sang các tổ chức lân cận, hoặc sang các tổ chức tạo máu khác mà bình thường không sản xuất ra dòng tế bào đó. Như trong bệnh bạch cầu tủy hay tổ chức hạch, lách cũng sản xuất các bạch cầu hạt, xâm nhập chèn ép cốt mạc gây đau xương, đau khớp; xâm nhập chèn ép tổ chức thần kinh gây liệt, hội chứng chèn ép tủy sống… Trong bệnh bạch cầu Lympho tủy xương tràn ngập tế bào lympho , tổ chức lympho còn xâm nhập tổ chức da, nằm trong trung bì vùng mặt, mũi, má, gây biến dạng diện mạo, xâm nhập nhu mô phổi, thành dạ dầy, ruột gây các u cục rải rác, gây xuất huyết loét và hoại tử…
Loạn sản, tức là sản xuất những tế bào bệnh lý không điển hình cả về hình thái và chức năng. Chức năng thực bào, miễn dịch của các tế bào đó giảm làm giảm sức đề kháng chống đỡ của cơ thể. Các tế bào thường có dấu hiệu thoái hóa, hình dạng bất thường, có không bào, phát triển không đồng đều giữa nhân và nguyên sinh chất. Các nguyên tủy bào không điển hình được gọi là cận nguyên tủy bào ( paramyêloblast ) hoặc nguyên tủy bào nhỏ ( micromyêloblast ), có trường hợp khó xác định là nguyên bào của dòng nào nên gọi chung là các nguyên bạch cầu ( Leucoblast ).
B- NGUYÊN TẮC PHÂN LOẠI BỆNH BẠCH CẦU ( CÓ THỂ PHÂN BIỆT )
Theo tổ chức, tế bào bị bệnh : bệnh của tế bào dòng tủy gọi là bệnh bạch cầu tủy ( myêlo- leucose ); bệnh của tổ chức tế bào lympho bệnh bạch cầu lympho ( lympho- leucose )…
Theo số lượng bạch cầu ngoại vi: chia các thể tăng bạch cầu trên 50000/ mm3 ( bệnh bạch cầu đa sinh ), không tăng bạch cầu được gọi là thể ẩn, chỉ phát hiện được khi có những kích thích bất thường gây tăng số lượng và xuất hiện các bạch cầu non ở máu ngoại vi; thể giảm bạch cầu dưới 4000/ mm3 thường là thể cấp tính, nghiêm trọng.
Theo hình thái diễn biến của bệnh: thể cấp tính thường diễn biến trầm trọng, chết nhanh trong vòng vài tháng, có khi vài tuần và trong máu xuất hiện nhiều nguyên bào do khả năng biệt hóa bị ức chế không chuyển thành các tế bào trung gian nên bảng máu có “ khoảng trống bạch cầu “. Thể mãn tính thì diễn biến có thể kéo dài hơn hàng năm và trong máu xuất hiện nhều loại tế bào từ nguyên bào, các tế bào trung gian tới các tế bào trưởng thành, số lượng bạch cầu thường tăng rất cao song song với diễn biến nghiêm trọng của bệnh.
C- BỆNH SINH CỦA BẸNH BẠCH CẦU
Có nhiều thuyết đã được đề xuất nhưng cũng như bệnh sinh của ung thư, cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ.
1. Thuyết virút gây bệnh bạch cầu :
Thuyết này dựa trên sự phát hiện các virút gây bệnh bạch cầu ở gà, chim, chuột và một số động vật có sừng ( trâu, bò... ) có thể truyền bệnh bằng cách tiêm cho động vật lành chất lọc tổ chức không có tế bào của động vật bị bệnh. Các virút này thường là các virút có ARN, có thể không gây bệnh ngay mà truyền qua trứng hay tinh trùng đến đời sau mới phát bệnh, hoặc virút xâm nhập vào trong tế bào, chuyển thành tế bào ung thư ngủ, cho đến khi có một kích thích bên ngoài phù hợp, bệnh mới xuất hiện. Nhưng ở người việc phân lập virút gây bệnh chưa thực hiện được, dùng chất lọc không tế bào của bệnh nhân không gây được bệnh bạch cầu thực nghiệm cũng như bệnh không thấy xuất hiện ở trẻ bú sữa mẹ bị bệnh bạch cầu.
2. Thuyết tia xạ:
Rất nhiều nhận xét lâm sàng và thực nghiệm xác nhận bệnh bạch cầu có thể do tia X, tia xạ ion hóa gây ra:
Những người công tác với quang tuyến X, tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cao hơn so với người bình thường. Nghiên cứu trên 278 bệnh nhân bạch cầu có tới 14 người trước đã chiếu tia roentgen liều cao, và cả với trẻ khi còn trong bào thai.
Các nạn nhân ở Nhật- bản ( Hiroshima, Nagasaki ), tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu rất cao ở vùng bán kính 1500m xung quanh trung tâm nổ bom nguyên tử ( năm 1945 ).
3. Thuyết chất độc hóa học:
Người ta thấy Benzen và một số chất độc hóa học khác xâm nhập vào cơ thể có khả năng ức chế biệt hóa và phát triển tăng sinh ác tính các tế bào máu gây bệnh bạch cầu ở người và động vật. Cũng có thể các chất này cũng như tia xạ chỉ tạo điều kiện kích thích các virút ở dạng ẩn gây bệnh và phát triển.
4. Thuyết nội sinh chuyển hóa :
Thuyết này dựa vào các cơ sở :
Tế bào máu ác tính có hệ thống men và chuyển hóa khác hẳn với tế bào máu bình thường, không có khả năng tổng hợp men asparaginaza cho nên dễ chuyển thành tế bào tăng sinh ác tính ( điều trị bằng men )
Ngay ở giai đoạn sớm của bệnh đã thấy có rối loạn chuyển hóa tryptophan. Những người bị bệnh di truyền ( hội chứng Down, Turner… ) có rối loạn tổng hợp, hấp thụ sinh tố B, cần thiết cho sự chuyển hóa trytophan cũng dễ mắc bệnh này.
Nói chung, các nguyên nhân trên có thể làm thay đổi cấu trúc ARN, AND, gây biến dị “zen” và cromozôm, làm cho các tế bào máu phát triển ác tính và gây bệnh bạch cầu ( cromozôm 21 bị gãy đoán 21p và có nhiều tế bào thừa cromozôm ) .
THAY ĐỔI BỆNH LÝ CỦA TIỂU CẦU VÀ RỐI LOẠN
CÂN BẰNG ĐÔNG MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ DÒNG TIỂU CẦU.
Tiểu cầu được sản sinh trong tủy xương, từ tế bào mẹ là nguyên mẫu tiểu cầu (Megacaryoblast), qua tế bào trung gian. Mẫu tiểu cầu (Megacaryocyt), rồi cho các tiểu cầu. Tiểu cầu là những tế bào nhỏ nhất ở máu ngoại vi, hình tròn hoặc hơi bầu dục, phần ngoài màu hồng, hẹp ( hyalomère ) phần giữa có nhiều hạt ( granulomère ) đường kính 1,5- 2 micromet, tế bào non hơn màu xanh và ít hạt, đường kính 3- 5 micromet. Số lượng trung bình trong 1 mm3 ở người bình thường có từ 200.000- 400.000/ mm3, sống được từ 5- 7 ngày nhưng đời sống chức phận chỉ 2- 4 ngày.
Tiểu cầu có nhiệm vụ bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuần, do đặc tính dễ bám vào các vật lạ không bằng phẳng, tiểu cầu có khả năng bám vào các vi khuẩn gây ngưng kết hoặc đưa đến hệ võng nội mô để tiêu diệt hoặc có thể hấp thu các kháng thể nên trong giai đoạn đầu các bệnh nhiễm khuẩn, Megacaryocyt sinh tiểu cầu trong tủy xương tăng và khi nhiễm khuẩn nặng thường gây giảm tiều cầu dẫn đến những biến chứng chảy máu nguy hiểm. Nhưng chức năng chính của tiểu cầu là tham gia vào quá trình đông máu do những yếu tố TC gắn ở bề mặt tế bào ( exo- enzyme ) hoặc xuất hiện ngay từ trong lòng các tiểu cầu ( endo- enzyme ). Các tác giả đưa ra 9 yếu tố TC nhưng nói chung quan niệm về các yếu tố TC cũng có nhiều ý kiến trái ngược nhau, một số tác giả cho rằng một số yếu tố chỉ là những chất được hấp thụ từ huyết tương bám vào bề mặt tiểu cầu chứ không phải là những yếu tố thực sự của tiểu cầu. Đa số tác giả ( Croizat, Levol, Lejeune…) công nhận tiểu cầu có những hoạt tính tham gia vào quá trình đông máu:
Tính bám ( adhésivité ) bám vào bề mặt mà nước có thể làm ướt và có thể bám vào nội mạc tổn thương, do chất “ thrombocytozyme “.
Tính kết dính làm vón tiểu cầu lại với nhau, tụ thành ( metamorphose viskqueuse ). Thrombin tạo điều kiện thuận lợi và heparin, dicoumarin làm trở ngại cho dính vón tiểu cầu.
Tác dụng co mạch, co các động tĩnh mạch và giãn các mao mạch do hoạt chất của tiểu cầu là “ serotonin “.
Tác dụng tạo thromboplastin do chất photpholipit thụôc nhóm cephalin, còn gọi là thrombokinaza tiểu cầu.
Tác dụng co cục máu đông do tác dụng cơ giới hoặc men retractozym.
Trong máu dự trữ cả với điều kiện đã được bảo vệ bằng silicon những tiểu cầu tồn tại cũng đã mất một số chức phận của nó ( giảm khả năng kết dính, giảm ATP, giảm thrombokinaza tiểu cầu ) cho nên khi cần tiếp tế tiểu cầu cần phải truyền máu tươi, hoặc truyền máu trực tiếp từ người cho sang người nhận.
II. QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU VÀ VAI TRÒ CỦA TIỀU CẦU
Cơ chế đông máu ngày càng phức tạp vì số yếu tố tìm thấy đã tham gia vào quá trình này ngày càng nhiều ( trên 30 nguyên tố ).
A- GIAI ĐOẠN CẦM MÁU HAY GIAI ĐOẠN THÀNH MẠCH
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay tức khắc có phản ứng thần kinh vận mạch tại chỗ gây co mạch hạn chế chảy máu, đồng thời các tiểu cầu bám vào thành nội mạc tổn thương tạo thành “ cục máu trắng “ bịt lại hoặc tiểu cầu dính vón tiết ra một số yếu tố TC khởi động cho quá trình đông máu. ( hình 3 )
GIAI ĐOẠN HUYẾT TƯƠNG HAY QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU CHÍNH THỨC
Giai đoạn này phức tạp nhất, tiến hành trong huyết quản với sự tham gia của rất nhiều yếu tố và qua 3 bước: ( hình 4 )
1. Tạo thromboplastin hoạt tính :
Tạo thrompeplastin tổ chức từ đạm và photpholipit của tổ chức bị tổn thương, đựơc kích hoạt bởi các yếu tố IV ( Ca++ ), VI ( axêlerin), VII ( convectin ), X ( Stuart prower ). Tạo rất nhanh, chỉ vài giây- 30 giây. Tạo thromboplastin máu từ cephalin tiểu cầu ( thrombokinaza, yếu tố TC3 ) và các yếu tố chống chảy máu VIII ( antihemophilic factor A), IV ( antihemophilic factor B ),XI (antihemophilic factor C) XII ( yếu tố Hageman ). Có tác giả giải thích tác dụng của thromboplastin tổ chức sẽ tạo một lượng nhỏ thrombin chỉ đủ để gây dính vón tiểu cầu và chuyển yếu tố V ( proaxêlerin ) thành VI ( axêlerin ). Quá trình dính vón tiểu cầu sẽ giải phóng yếu tố TC­­3 có tác dụng làm biến đổi thromboplastinogen ( yếu tố VIII ) thành thromboplastin họat động ( yếu tố III ). Các yếu tố IX, XI, XII làm tăng tốc độ tạo thành và yếu tố IV, VI, VII, X có tác dụng xúc tác tạo thromboplastin. Giai đoạn tạo thromboplastin máu kéo dài 5- 8 phút.
2. Tạo thrombin ( yếu tố 11 ):
Thromboplastin sau khi hình thành sẽ tác động lên Prothrombin để chuyển thành Thrombin, cần có sự xúc tác của các yếu tố IV, VI, VII, X và yếu tố TC1 . Có tác giả cho rằng yếu tố TC1 chính là proaselêrin của huyết tương mà các tiểu cầu hấp thu vào bề mặt của chúng. Về vai trò của yếu tố IV ( Ca++ ) cũng có ý kiến khác nhau : có tác giả cho rằng Ca++ chỉ cần thiết lúc đầu trong phản ứng tạo thromboplastin và có thể tác dụng theo phản ứng dây truyền trên bề mặt tiếp xúc, một số tác giả khác lại cho rằng Ca++ có lẽ cần thiết cả trong các phản ứng tạo thrombin và tạo fibrin, và còn có tác dụng không thường xuyên và không cắt nghĩa được với thành mạch, giảm Ca++ có thể dẫn tới tăng tính thấm mao mạch và làm mao mạch dễ vỡ.
Phản ứng tạo thrombin bị ức chế bởi các chất kháng thrombin có 6 chất kháng thrombin mà chất kháng thrombin II được tạo thành bỡi heparin. Tác dụng heparin lại bị ức chế bởi yếu tố TC4 .
3. Tạo Fibrin ( cục máu ):
Sau khi thrombin được tạo thành, ngay lập tức ( 2- 5 giây ) có tác dụng chuyển fibrinogen ( yếu tố I ) thành fibrin tạo thành cấu trúc cục máu đông. Phản ứng này được thúc đẩy bởi yếu tố XIII ( FSF, fibrinstabilizingfactor, yếu tố làm bền vững fibrin và có thể cả yếu tố TC2 . Như vậy bắt đầu tạo fibrin hòa tan ( monomere, tan trong ure) sau đó tiến hành trùng hợp và tạo ra fibrin không hòa tan ( polymere bền vững ). Đến đây là kết thúc quá trình đông máu.
C- GIAI ĐOẠN TIÊU FIBRIN ( FIBRINOLYSE )
Khi cục máu đông đã hình thành, huyết thanh trước hết bị giam hãm trong những ô lưới fibrin , sau đó cục máu đông co lại và giải phóng huyết thanh. Quan sát ở kính hiểm vi điện tử thấy những đám tiểu cầu kéo những sợi fibrin, do đó trước kia Fuchs và Ponio cho là tiểu cầu tác dụng một cách cơ học, nhưng tới nay nhiều tác giả thống nhất do tác dụng hóa học thông qua một yếu tố TC8 hay men co cục máu “retractozyme”. Hiện tượng nàytiến hành trong 30 phút đến 3 giờ.
Nếu cục máu được bảo quản ở 370C trong điều kiện vô khuẩn, ta thấy cục máu bé dần đi rồi biến mất, đó là hiện tượng tiêu cục máu ( fibrinolyse ), phân hủy men fibrin thành các polypeptit, do tác dụng của men tiêu fibrin ( fibrinolysin hay plasmin. Plasmin bình thường có sẵn trong huyết tương, là một protein thuộc loại bêtaglobulin, phân tử lượng 140.000, ở dạng không hoạt động. Plasminogen dưới tác dụng của các men tiêu đạm kinaza, mới chuyển thành plasmin.
Bình thường hiện tượng này không xảy ra quá mức do tác dụng câ bằng của các yếu tố kỡm hóm la cỏc khỏng plỏmin huyết thanh va cả yếu tố TC7­
III. KHÁI NIỆM VỀ CÂN BẰNG ĐÔNG MÁU
Trong các điều kiện sinh lý bỡnh thường, hệ đông máu và hệ kháng đông ở trong trạng thái cân bằng động được điều hoà bởi các cơ chế thần kinh và dịch thể. Đông máu và chảy máu (kháng động )là 2 mặt của một phản ứng phũng ngựsinh vật bảo vệ cơ thể khỏi bị chảy máu lan tràn, tạo điều kiện làm lành vết thương do đó ngăn chặn xâm nhập của các yếu tố gây bệnh. ngược lại kháng đông làm cho máu luôn ở trạng thái lỏng, hoà tan cả các cục máu được tạo thành để ngăn nhừâ sự đông máu tự phát gây tắc mạch, huyết khối… Hai quá trỡnh này khụng thể thiếu được trong sự sống, luôn bổ sung và cân bằng với nhau, cho nên không thể nói đến quá trỡnh đông máu mà không nói đến hệ kháng đông trong cơ thể toàn vẹn, một tỡnh trạng mõu thuẫn nhưng thống nhất giữa 2 hệ thống các chất gây đông máu và các chất kháng đông đều có sẵn trong cơ thể sinh vật:
-Trong máu có sẵn những chất gây đông máu từ yeeus tố I đến XIII huyế tương, các yếu tố TC.. Sự lành lặn của thành mạch mâu thuẫn với tính chất dễ bám, dễ dính vón của tiểu cầu cũng là một yếu tố chống đông –trong máu cũng có sẵn các chất kháng đông như kháng sinh thrombin, heparin, plasmin,…Flasmin ngoài tác dụng tiêu fibrin cũn tiờu một số chất đạm khác, và các yếu tố đông máu thừa. Nhưng ngay đối với các tính chất này cũng có chất kháng lại khi có quá nhiều mức: yếu tố TC6 hóm tỏc dụng quỏ mức của heprin, cỏc khỏn plasmin va yếu tố TC7 ức chế tỏc dụng quỏ mức của plasmin.
Cơ chế điều hoà cân bằng đong máu cũn đang đựoc tiếp tục nghiên cứu nhưng nhiều sự kiện cho phép nghĩ đến vai trũ của hệ thần kinh: kớch thớch thần kinh giao cảm làm mỏu dễ đông, ngược lại kích thích phó giao cảm lại ức chế quá trỡnh đông máu dễ đông máu. Khi thừa chất đông máu (thừa thrombin ) sẽ tác dụng lên cơ quan cảm thụ huyết quản gây ra tăng các chất khán đông (heparin, plasmin…)theo cơ chế phản xạ. Cắt đứt đường phản xạ đó, chất kháng đông không xuất hiện. Do đó trong điều nguyên tắc cơ bản là phải ổn định cân bằng đông máu: khi bị chảy máu, người ta thường dùng nhưng chất thúc đẩy quá trỡnh đông máu (Ca++, sinh tố K…). Những phẫu thuật lớn ở lồng ngực-tim, cắt bỏ đại tràng , đẻ khó, biền chứng khi sinh đẻ… máu giảm đông gây chảy máu nghiêm trongj do sự phóng thích nhiều men kinaza co tác dụng chuyển plasmino thành plasmin, nên khi điều trị phải dung chất ức chế hoạt hóa plasmin (EÂC, hemcapron…). Ngược lại trong điều trị huyết khối, tăng đông thỡ phải dựng heparin hoặc cỏc men tiờu đạm (strptokinaza) để tăng hoạt hoỏ plasmin.
IV.RỐI LOẠN CÂN BẰNG ĐÔNG MÁU
Trong các diều kiện bệnh lý khác nhau, cân bằng điing máu bị rối loạn theo 2 hườn chủ yếu :
Tăng đông có thể dẫn tới huyết khối tắc mạch
giảm đông hay các hội chứng chảy máu
1.sinh lý bệnh cỏc hiện tượng giảm đông:
Nói chun, hội chứng chảy máu phát sinh theo 3 cơ chế chủ yếu thiếu một hoặc vài yếu tố đông máu huyết tương , bệnh lý tiờu cầu thừa chất khỏng đông hoặc kích hoạt hệ tiêu fibrin.
a)Các bệnh do thiếu một vài yếu tố điing máu:
- Bệnh hemophili:hay gặp nhất la hemophili A la bệnh di truyền do xuất hiện khi guảm nồng độ yếu tố VIII trên 30% so với mức bỡnh thường sau những chấn thương không đáng kể, phẫu thuật nhỏ (nhổ răng, cắt ami-dan….). Các trương hợp đồng hợp tử bệnh lý thường gây chảy máu bất thường, tự nhiên và dễ chết do thiếu máu nghiêm trọng. Một số bệnh hemophili hêm gặp hơn:hemophili B do thiếu yếu tố Ĩ, hemophili C thiếu yếu tố XI, bệnh hageman…
- bệh giảm prothrembin máu do suy gan, không hấp thu dược sinh tố K bẩm sinh , đi lỏng kéo dài, bệnh bạch cầu…
- thiếu yếu tố V,VII do bệnh gan , vàng da tắc mậ, loạn sinh vi khuẩn ruột, dựng quỏ mức dicoumảol ức chế tổng hợp cỏc yếu tố này từ sinh tố K
- thiếu hoặc không co fibrinogen bẩm sinh hoặc tổn hợp không đầy đủ ở gan (thứ phỏt).
2.Bệnh lý tiểu cầu:
- giảm tiểu cầu triệu chứng hay thứ phát (số lượng TC dưới 100000/mm3 cú thể gặp trong cỏc bệnh co lỏch to ( sốt rột , nhiễm ký sinh trựng lộihmania… ), bệnh bạch cầu, suy tuỷ, thiếu mỏu khụng hồi phục...
- giảm tiểu cầu nhuyờn phỏt, bệnh Vẻnhũ, diễn biến kộo dài và nhuyờn nhõn bệnh sinh cũn cú điểm chư sáng tỏ, tiểu cầu co thể giảm tới 3000mm3.
- giảm tiểu cầu miễn dịch do có kháng thể kháng tiểu cầu, phát hiện bằng các biện pháp ngưng kết khi co mặt bổ thể, Boyden hoặc ngưng kết hồng cầu thụ động(các hồng cầu gắn thính chất tiểu cầu sẽ ngưng kết khi tiếp súc với huyết thanh có kháng thể kháng tiểu cầu ). Có thể gặp khi truyền máu nhiều lần, bệnh ban xuất hiện ở trẻ sơ sinh(mẹ bị bệnh, co kháng thể tự sinh)… Trong các bệnh này có thể giảm tới số lượng tiểu cầu và chủ yếu giảm chất lượng tiểu cầu(nhiều tiểu cầu non, mất cấu trúc,kết lại từng chuỗi…)
giảm tiểu cầu gây dễ mất máu và niêm mạc dưới da. Hội chứng chảy máu thường biểu hiện tăng tính thấm mao mạch và giảm chương lực mạch mỏu do thiếu yếu tố TC3 máu chậm đông, làm chậm hiện tượng co cục máu so thiếu rẻtactozym tiểu cầu. Thời gian chảy máu(theo phương pháp Duke)kéo dài tới 10 phút và hơn thế nữa.
3. Thừa chất kháng đông hoặc kích hoạt hệ tiêu hoá fibrin:
- thừa heparin do điều trị quá liều, hoặc tăng heparin tự do trong bệnh phóng xạ, sốc quá mẫn…
- can thiệp phẫu thuật hoặc tổn thương rộng các tổ chức(phổi , cổ tử cung , tuyến tiền liệt,…)gây tăng giải phóng các men fibrinnokinaz dẫn tới tăng hoạt hoá plasmin và chảy máu không cầm được.
cần phân biệt các hội chứng do chẩy máu do nguyên nhân mao mạch như hội chứng chảy máu di truyền (bệnh Von Willebrantd)bệnh xuất huyết mao mạch dị ứng (bệnh Schoenlein Henoch)do có kháng thể chống nội mạc mạch máu, hoặc bệnh mắc phải do thiếu sinh tố C. Những bệnh này chỉ chảy mỏu kộo dài, dễ chảy mỏu cũn cỏc xột nghiệm đông máu co thể ít thay đổi.
Bảng tổng hợp nguyên nhân và bệnh sinh của hiện tượng giảm đông


Yếu tố gõy bệnh
Cơ chế bệnh sinh
Hemophil A
giảm số lượng tiểu cầu (bệnh Verihof, phúng xạ, bạch cầu , do miễn dịch …)
tổn thương lan rộng như mô gan(viêm gan , ngộ độc phôtpho…)
Thiếu và không tổng hợp được St, K( vàng da tắc mật , rối loạn tiêu hoá)
Quỏ liều heparin
Quỏ liều dicoumarin
Sốc qua mẫn và pepton
Tổn thương rộng tổ chức, bệnh ký khi sinh đẻ, phẫu thuật phổi
thiếu yếu tố VIII
Thiếu cỏc yếu tố tiểu cầu (TC, retractozym…)
Thiếu thrombin,prụcnveccin. Fibrinogen
Giảm prothrombin, thrombin, thromboplastin mỏu
Ức chế tổng hợp prổthmbin.VII tăng heprin, antithrombin
Tăng giải phóng fibrinokinaza tổ chức, tan fibrin mạnh, fiảm nồng độ fibrinogen
B-SINH Lí BỆNH CÁC HIỆN TƯỢNG TĂNG ĐÔNG MÁU
Tăng dông phát sinh do 3 cơ chế chủ yếu : tăng trong máu nông độ các yếu tố thrombopláin, thrombin.. giảm hoạt tính các chất chống đông tự nhiờn (hepảin. antithrombin…), ức chế hệ tiờu tiểu fibrin.
1.tăng đong do tăng các yếu tố đông máu :
- tăng đông tạm thời thoáng qua ở những người trong trạng thái hưng phấn hoặc đau đớn, khiếp sợ. Trong cơ thể khi đó không có nguy tạo thành cục máu vỡ tăng đông được bù đắp bằng kích hoạt hệ tiêu fibrin,sự cân bằng này chỉ bị rối loạn trong các trường hợp bệnh lý
-Tăng đông do tăng hoạt tính thrômpplátin dẫn tới biến 1 số lượng lớn prothrombin gây đông máu trong lũng cỏc huyết quản. Cú thể gặp trong cỏc trường hợp bệnh lý cú tổn thương tổ chức rộng (bỏng, các phẫu thuật lớn, chấn thương…), đông máu có thể tiến hành trong lũng mạch và bề mặt nội mạc bị tổn thương tạo điều kiện gây kết vón các yếu tố hữu hỡnh mỏu trong long mạch làm trở ngại cho vi tuần hoàn và dinh dưỡng tổ chức. Có thể phối hợp với tiêu thụ quá mức các yếu tố đông máu và tổn thương nội mạc gây ra chảy máu rải rác trong lũng mạch.
2.tăng đông do thiếu , giảm hoạt tính các chất đông tự nhiên va ức chế quá trỡnh tiờu fibrin:
Là cơ chế không kém phần quan trọng. Trong đông máu trong lũng mạch khụng phải là lỳc nào cũng dẫn tới tạo thành cục mỏu , tuy nhiờn kết quả cuối cựng của đông máu trong lũng mạch thường là tăng tạo fibrin bền vững và ức chế quá trỡnh tiờu fibrin,tạo điều kiện hỡnh thành trạng thái tiền cuc máu .Nguy cơ này gặp ở các bệnh nhân xơ vữa động mạch , huyết áp cao, viêm khớp , viêm tắc động mạch.
Trong xơ vữa động mạch và bệnh huyết áp cao thấy co ức chế mạnh quá trỡnh tiờu fibrin làm trở ngại sự hoà tan cục mỏu đó và đang hỡnh thành dẫn đến tạo nhiều cục máu gây tắc nghẽn mạch. Ức mỡ toàn phần cholesterol và bêta-lipoprorein máu tăng cao nên phải sử dụng một số lượng lớn heparin tự do dẫn đến tăng đông và ức chế hệ tiêu fibrin , cơ chế này cũng được giải thích trong tăng đông do ăn nhiều mỡ.
Hiện tượng ức chế hệ tiêu fibrin cũn cú thể thấy ở cỏc cụng nhõn cỏc xưởng máy nóng , xí nghiệp thuốc lá , ở những người làn việc trí óc nhiều và khi ngộ độc rượu.
Bảng tổng hợp nguyên nhân và bệnh sinh các hiện tượng tăng đông.


Yếu tố gõy bệnh
Cơ chế bệnh sinh
Tổn thương thành mạch máu
Viêm lan rộng, vết thương hậu phẫu , bỏng , chảy máu
Rối loạn chuyển hoá mỡ ,xơ vữa động mạch, béo phỡ
Dựng thừa sinh tố K
Ngộ độc rượu, thuốc lá…
Kích hoạt yếu tố XII đông máu
Tạo thừa thromboplastin giảm heparin tự do,tăng thromboplastin, ức chế hệ tiêu fibrin
Tăng tạo prothrombin, thrombin
Ức chế hệ tiờu fibrin



Submit "Sinh lý bệnh máu, tạo máu" to Digg Submit "Sinh lý bệnh máu, tạo máu" to del.icio.us Submit "Sinh lý bệnh máu, tạo máu" to StumbleUpon Submit "Sinh lý bệnh máu, tạo máu" to Google Submit "Sinh lý bệnh máu, tạo máu" to Facebook Submit "Sinh lý bệnh máu, tạo máu" to Twitter Submit "Sinh lý bệnh máu, tạo máu" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Sinh lý bệnh

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook