Viêm - Bài viết - Bệnh Học
Đọc và ngẫm: "Thất bại lớn nhất của đời người là tự đại. [Trích 14 điều răn của Phật] "
Chú ý: Các nội dung sai QUY ĐỊNHLuật chính tả sẽ bị XÓA
Nếu bạn đang gởi bài, hãy đọc qua bài này!

QuocBaoNet

Viêm

Cho điểm
VIÊM
ĐỖ HOÀNG DUNG
Viêm là một phản ứng phức tạp của cơ thể đối với nguyên nhân gây bệnh, một mặt nói lên tác dụng phá hoại, gây tổn thương của nhân tố bệnh lý, những mặt khác cũng nói lên sức đề kháng chống đỡ của cơ thể nhằm tiêu diệt nguyên nhân gây bệnh, hạn chế tổn thương, phục hồi các chức năng cơ thể bị rối loạn.
Phản ứng viêm là một trong những phản ứng hình thành sớm nhất trong quá trình tiến hoá của động vật. ở các động vật cấp thấp như động vật đơn bào, hiện tượng thực bào và âm bào là biện pháp phòng ngự cơ bản nhằm tiêu diệt những yếu tố lạ xâm nhập cơ thể đồng thời cũng là biện pháp duy trì sự sống. ở các động vật cao cấp và người thì thực bào không phải là phương tiện độc nhất mà còn nhiều biện pháp như các phản ứng huyết quản, sản sinh kháng thể, tăng sinh các tế bào tổ chức liên kết…liên hệ chặt chẽ với nhau hình thành một chức năng bảo vệ cơ thể vô cùng phong phú. Hệ thần kinh đóng vai trò quan trọng đẩy mạnh cắc hoạt động thích ứng phòng ngự sinh lý của cơ thể cho nên ở các động vật biệt hoá càng cao, hệ thần kinh càng phát triển thì phản ứng viêm càng phức tạp.
Biểu hiện bên ngoài của viêm ở da và niêm mạc người được mô tả từ thời cổ đại bao gồm 5 dấu hiệu: sưng (tumor), nóng (calor), đỏ (rubor), đau (dolor) và tổn thương chức phận (funetioloasa) tuy nhiên trong viêm các nội tạng thường không thấy đầy đủ cấc dấu hiệu trên.
NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM
Nguyên nhân gây viêm rất nhiều và phức tạp, có thể chia làm 2 loại:
1.Nguyên nhân bên ngoài : do các yếu tố.
Cơ học: vết thương, tai nạn gây giập nát tổ chức, gãy xương…
Lý học: nóng hoặc lạnh quá, tia quang tuyến, tia xạ…
Hoá học: các chất axit hoặc kiềm mạnh, các chất độc, hoá chất độc gây huỷ hoại tế bào tổ chức.
Sinh vật: các vi khuẩn, virut, và nấm gây bệnh…
Thần kinh, tâm lý…
2. Nguyên nhân bên trong:
Do hoại tử tổ chức, lấp quản, nhồi máu, chảy máu trong lan rộng…
Trong thực tế hai loại nguyên nhân này thường kết hợp với nhau. Cường độ, tính chất của viêm cũng thay đổi tuỳ theo đặc điểm của nhân tố bệnh lý, điều kiện phát sinh, và tính phản ứng của cơ thể do đó biểu hiện lâm sàng của các trường hợp viêm có thể thay đổi khác nhau.
I. NHỮNG RỐI LOẠN CHỦ YẾU CỦA VIÊM
Những rối loạn chủ yếu của viêm bao gồnm 3 loại hiện tượng đồng thời tồn tại và liên quan chặt chẽ với nhau:
Tổn thương tổ chức và rối loạn chuyển hoá.
Rối loạn tuần hoàn và vi tuần hoàn.
Tăng sinh các tế baòi tổ chức liên kết.
A-TỔN THƯƠNG TỔ CHỨC VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ TẠI Ổ VIÊM
Tổn thương có thể xảy ra ngay lúc nhân tố bệnh lý tác động trên tổ chức (tổn thương nguyên phát), đồng thời có thể phát sinh muộn hơn do những rối loạn tuần hoàn tại ổ viêm và các yếu tố khác gây ra (tổn thương thủ phát). Cơ chế có thể do yếu tố bệnh lý tác dụng lên các thụ cảm thần kinh tại chỗ gây trạng thái cận sinh tạo điều kiện thuận lợi cho các biến đổi loạn dưỡng và hoại tử. Tổn thương ảnh hưởng trước nhất tới siêu cấu trúc tế bào, tới các ti lạp thể (mitochondrie) và lizosom.
Tổn thương các ti lạp thể, đại diện chủ yếu của các men oxy hoá- khử của tổ chức do đó quá trình oxy hoá và khả năng hấp thụ oxy của tổ chức giảm, hệ số hô hấp cũng như hiệu thế oxy hoá khử trong tổ chức viêm giảm và hoạt tính các men chuyển hoá bị rối loạn. Hậu quả là chuyển hoá vật khí (gluxit, lipit, protit) bị rối loạn, không tận cùng bằng bài tiết CO2 và H2O mà dừng lại ở các sản phẩm trung gian và tạo thành một só lượng lớn các axit hữu cơ như axit lactit, axit pyruvic, axit anpha xêtoglutaric, axit malic, axit béo, polypeptit…Chuyển hoá gluxit tăng mạnh theo một số tác giả còn do tăng phân huỷ các polysaccarit do men amylaza ở ổ viêm bị kích hoạt, và chuyển hoá thiếu Oxy nên tích luỹ nhiều axit lactic. Trong ổ viêm quá trình dị hoá protit cũng tăng rõ rệt do tăng các men tiêu protit được phóng thích từ các tế bào và vi khuẩn chết. Tổn thương tổ chức và rối loạn chuyển hoá càng diễn biến mạnh do tình trạng thiếu oxy, hậu quả của rối loạn tuần hoàn tại ổ viêm.
Tổn thương các lizocom, tiêu vật của nguyên sinh chất tế bào gây giải phóng các men thuỷ phân (hydrolaza) của lizocom, các men cathepsin, men tiêu gluxit, lipit, protit…Các lizocom của các bạch cầu trung tính, các đại thực bào, các tế bào nhu mô của tổ chức viêm đều có thể bị tổn thương, và hâu quả của nó giữ một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của viêm.
Tổn thương tổ chức, tổn thương các ti lạp thể và lizocom của tế bào dẫn tới các hậu quả sau đây:
1.Nhiễm toan:
Do rối loạn chuyển hoá vật chất, các sản phẩm toan tích luỹ tại ổ viêm tăng làm tăng nồng độ ion, chủ yếu là ion H+ và gây nhiễm toan.
Mức độ của nhiễm toan phụ tuộc vào tính chất và cường độ của viêm. ở trung tâm ổ viêm, nhiễm toan biểu hiện rõ nhất, nồng độ ion H+ có thể cao hơn bình thường tới 50 lần, càng xa trung tâm ổ viêm nhiễm toan càng giảm (hình 1).
Viêm càng nặng, nhiễm toan càng nghiêm trọng. Trong viêm cấp diễn, có khi pH giảm tới 6,5 – 5,5 ; trong viêm trường diễn thường nhiễm toan nhẹ hơn 7,1 – 6,6. Tình trạng nhiễm tuỳ theo mức độ có thể gây rối loạn tuần hoàn, gây dãn mạch, hạn chế hiện tượng tăng sinh các tế bào tổ chức liên kết…
2.Biến đổi áp lực thẩm thấu và áp lực keo tai ổ viêm:
Đồng thời với tăng nồng đọ ion H+, nồng độ các ion khác như K+, Na+, Cl-, PO4-…cũng tặng, đặc biệt ion K+ tăng cao nhất ở trunh tâm ổ viêm, có thể tới 100 – 200 mg%. Nồng độ phân tử cũng tăng do ổ viêm tập trung nhiều sản phẩm trung gian của chuyển hoá và do quá trình dị hoá potit tăng cường, phân huỷ các phân tử lớn thành nhiều phẩn tử nhỏ, mặt khác do thành mạch bị tổn thương tăng tính thấm nên các protein huyết tương thoát vào trong ổ viêm. Tất cả những yếu tố này làm tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo trong ổ viêm, cũng mạnh và rõ nhất ở trung tâm và giảm dần ở ngoại viêm, cũng mạnh và rõ nhất ở vùng trung tâm và giảm dần ở ngoại vi ổ viêm (hình 2). Tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo làm cho tổ chức viêm có tính chất giữ nước, và cùng với các yếu tố khác tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh phủ viêm.
3.Tạo thành và giải phóng các sản phẩm có hoạt tính sinh vật trong ổ viêm: Một trong những phản ứng được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây là sự tạo thành và giải phóng các sản phẩm có hoạt tính sinh vật, các mediator nội sinh của viêm trong các tổ chức bi tổn thương như histamin, serotonin, các polypeptit hệ kinin, các axit nhân và dẫn xuất AMP, ATP…B-RỐI LOẠN TUẦN HOÀN VÀ VI TUẦN HOÀN TRONG Ổ VIÊM
Song song với tổn thương topr chức và rối loạn chuyển hoá tại ổ viêm cũng thấy có rối loạn tuần hoàn bao gồm cá hiện tượng.
Rối loạn vận mạch.
Thoát dịch di viêm.
Thoát bạch cầu và thực bào.
Các hiện tượng này có thể quan sát qua kính hiển vi trên các tổ chức trong suốt của động vật máu lạnh (lưỡi, mạc treo ruột ếch, bàng quang, màng chân ếch…). Tổn thương viêm gây bằng cách đặt vào đó một hạt nhỏ tinh thể muối ăn hoặc nitrat bạc…Dưới kính hiển vi, có thể quan sát phóng đại các hiện tượng dãn tiều động mạch và mao mạch chuyển vận lắc lư của máu và hiện tượng dãn, ứ máu tĩnh mạch. Qua kính phóng đại lớn hơn, có thể thấy bạch cầu dính vào thành mạch, thoát mạch vào tổ chức viêm.
1.Rối loạn vận mạch:
Phát sinh với hình thái 4 giai đoạn liên tiếp : co chớp nhoáng các tiểu động mạch, xung huyết động mạch chủ động do các tiểu tĩnh mạch và ứ máu, tắc mạch.
Co chớp nhoáng các tiểu động mạch phát sinh do các yếu tố gây
viêm kích thích thần kinh co mạch và các tế bào cơ trơn tiểu động mạch tai ổ viêm. Hiện tượng này rất ngắn, khó quan sát vì tác dụng kích thích nguyên phát qua rất nhanh, và các trung gian hoá học của phân bố thần kinh giao cảm, noradrenalin bị huỷ bởi monoaminooxydaza lúc đó tăng cao trong tổ chức viêm.
dẫn các tiểu động mạch và mao mạch, hay xung huyết động mạch, chủ động phát sinh theo cơ chế thần kinh thể dịch. Thần kinh dãn mạch bị kích thích theo phản xạ sợi trục (hình 3), đồng thời chịu ảnh hưởnh của các sản phẩm có hoạt tính sinh vật trong ổ viêm như histamin, serotorin, bradikinin…Tăng nồng độ ion H+ và nhiễm toan cũng có tác dụng gây dãn mạch. Đặc biệt tăng nồng độ ion K+ trong ổ viêm tới 0,5 – 2% cũng có giá trị tương tự. Tính chất chủ động được thể hện bằng tăng áp lực máu và tăng tốc độ máu chảy, đưa nhiều oxy, bạch câù và các chất dinh dưỡng tới ổ viêm, có tác dụng thích ứng phòng ngự (hình 4).
Dãn các tiểu tĩnh mạch và mao mạch tĩnh mạch, hay xung huyết tĩnh mạch thụ động tiếp theo đó tấc dụng mạnh hơn của các nhân tố gây viêm. Cơ chế chủ yếu do tấc dụng mạnh hơn của các nhân tố gây viêm. Cơ thể chủ yếu do tấc dụng của các sản phẩm có hoạt tính sinh vật được tạo thành một số lượng lớn, bị ứ lại trong tổ chức viêm gây huỷ hoại các sợi tổ chức liêm kết (sơị chun dãn, sợi kéo của thành tĩnh mạch làm cho chúng dãn ra, và dòng máu chảy châm lại. Sự phát sinh và phát triển của hiện tượng này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố chi phối:
Thần kinh – cơ của huyết quản bị tê liệt làm cho thành huyết quản mất trương lực.
Độ nhớt của máu tăng do nước thấm qua thành mao mạch mỗi lúc một nhiều.
Bạc cầu dạt vào thành huyết quản làm cho máu chảy châm lại đồng thời các huyết cầu và tế bào nội mô trương lên làm cho máu vân chuyển khó khăn.
Nước tràn vào tổ chức khe kẽ gây phủ, chén ép vào thành mạch các tiểu tĩnh mạch cũng là trở ngại cơ giới đối với dòng máu.
Tăng tính đông máu trong tổ chức viêm do hậu quả của tổn thương thành mạch gây ngưng tụ tiểu cầu và giảI phóng các yếu tố đông máu (tromboplastin, và các yếu tố khác). Tăng tính đông máu còn gây trở ngại lưu thông bạch mạch do tắc bởi những cục nhỏ fibrin bị huỷ hoại.
máu và tắc mạch: các mạch máu dãn làm dòng máu chảy chậm dần rồi ứ lại. Trước khi ngừng tuần hoàn, ở các mạch máu tại ổ viêm thường phát sinh biến đổi hướng chảy qua dòng máu một cách độc đáo, đều đặn với nhịp co bóp của tim. Đó là những chuyển động lắc lư của máu: trong thời kỳ tâm thu máu chuyển vận theo hướng của dòng máu lại chuyển ngược từ tĩnh mạch sang động mạch. Cơ chế là do trong thời kỳ tâm thu làn sóng mạch chảy qua các mao mạch bị dãn lại tạo thành mạch mao mạch, nhưng sau đó áp lực máu giảm sút nhanh đồng thời gặp trở ngại từ dòng máu tĩnh mạch nên máu bị dồn ngược lại. Sau một thời gian ngắn, máu ứ lại và gây tắc mạch, ảnh hưởng sâu sắc tới quá trình chuyển hoá và dinh dưỡng tại tổ chức viêm.
2.Thoát dịch di viêm (hình 5):
Dịch di viêm là các thành phần dịch thể và hữu hình của máu thoát khỏi mao mạch tràn vào tổ chức viêm. Tổ chức viêm bị tăng khối lượng do thoát dịch di, gọi là phù viêm.
Dịch di có nhiều loại: Dịch di huyết thanh màu vàng nhạt trong suốt, gần giống như dich thấm, tuy nhiên dịch di khác với dịch thấm ở chỗ tỷ trọng dịch di cao hơn (1,018 và hơn), nồng độ chất đạm cũng nhiều hơn (3g% và hơn, số lượng chung các tế bào cao hơn (3000 tế bào/mm3) và pH thường xuyên về phía toan 6 – 7 (dịch thấm, pH 7,4 – 7,6). Dịch tơ huyết (fibrin) là do thoáI hó fibrinogen và chuyển thành dạng fibrin ngay tại ổ viêm, có thể gặp trong phế nang khi bị bệnh viêm phổi tiết tơ huyết, hoặc gặp trong ruột non khi bị bệnh lỵ. Dịch rỉ máu được tạo trong các quá trình viêm cấp nghiêm trọng trong các mụn mủ đậu mùa, trong các hiện tượng viêm dị ứng. Dịch di mủ màu vàng đục, có nhiều bạch cầu bị thoáI hoá tạo thành các tiểu thể mủ, thường gặp trong các mụn mủ đầu mùa, trong các hiện tượng viêm dị ứng. Dịch di mủ mủ màu vàng đục, có nhiều bạch cầu bị thoáI hoá tạo thành các tiểu thể mủ, thường gặp trong các trường hợp viêm nhiễm khuẩn.
Thoát dịch di là một phản ứng phức tạp, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:
áp lực máu trong các mao mạch khu vực tĩnh machj khu vực tĩnh mạch của tổ chức viêm tăng tạo đIũu kiện cho chất dịch thoát khỏi mao mạch vào tổ chức viêm nhiều gấp bội bình thường.
Tính thấm của mao mạch tăng, được coi là yếu tố quan trọng nhất. Qua kính hiển vi đIửn tử thấy rằng sự thấm nước và các chất đạm hoà tan trong huyết tương bình thường được tiến hành qua những khe hở giữa các tế bào nội mac huyết quản, kích thước chỉ 25oA. Tăng cường áp lực thuỷ tĩnh của máu trong các mao mạch tiều tĩnh mạch của tổ chức viêm gây nên dãn các khe hở đó tới 80 – 1000A, tạo điều kiện cho nước và các protit huyết tương thoát ra ngoàI dễ dàng gây phủ viêm.
Tăng cường áp lực kep và áp lực thẩm thấu trong tổ chức viêm cũng tạo điều kiện giữ chất dịch trong tổ chức viêm.
Trong cơ chế của tổ chức viêm, tăng tính thấm qua mao mạch do ảnh hưởng của các sản phẩm có hoạt tính sinh vật như histamin, serotomin và các polypeptit hệ kinin giữ một vai trò quan trọng. Theo các tàI liệu hiện nay, tác dụng của các “mêdiatơ” tính thấm chỉ được thực hiện với sự tham gia của các hợp chất lân cao năng chủ yếu là ATP do đó sự ức chế tổng hợp ATP bằng Cyanid trấn áp gần như hoàn toàn các phản ứng huyết quản gây nên do histamin, serotomin, bradikinin. Trên cơ sở đó các tác giả coi phủ viêm như một phản ứng tích cực của cơ thể có liên quan tới sự sử dụng năng lượng. Trong thực nghiệm, để xác định tình trạng tăng tính thấm mao mạch, người ta thường dùn chất màu xanh Trypan: chất xanh Trypan có đặc tính gắn với các protein huyết tương, nếu đem tiêm vào tĩnh mạch thỏ sau khi gây viêm ở lưng bằng cách áp nước nóng thì sẽ thấy vùng bị viêm thấm màu xanh do các protein có gắn xanh Trypan đã thoát ra ngoàI tổ chức viêm.
Giả thuyết cổ điển cho rằng thành phần đạm của dịch rỉ nói lên mức độ tổn thương của thành mạch đã có nhiều ý kiến không thống nhất. Trong dịch di fibrin, nồng độ fibrinogen rất cao, trong khi đó anbumin, glubulin lại ở mức rất thấp mặc dù ta đã biết phân tử fibrinogen lớn hơn các phân tử anbumin rõ rệt và nếu coi thành nội mạc như một cáI lọc đơn giản thì khi fibrinogen qua được tất nhiên các chất đạm phân tử kích thước nhỏ hơn cũng qua được dễ dàng. Như vậy trong cơ chế thoát các thành phần đạm qua dịch di còn phảI kể đến quá trình siêu hấp thụ các chất đạm của bạch mạch, sự hấp thụ nhiều anbumin qua các bạch mạch có thể tạo đIũu kiện làm tăng cường nồng độ globulin hoặc fibrinogen trong dịch di và trong các giai đoạn muộn vủa viêm nặng, các bạch mạch thường bị phong bế bởi các tủa, các chất lắng đọng của fibrin, globulin, các kết vón tế bào Lympho.
Phù viêm ở mức độ nhất định có ý nghĩa thích ứng bảo vệ: các chất đạm trong dịch phù kết hợp với các sản phẩm độc trong viêm, để trung hoà chất độc của tổ chức thoáI biến, bạch cầu làm nhiệm vụ thực bào, fibrinogen tạo thành một hàng rào ngăn chặn không cho vi khuẩn và độc tố lan rộng…Tuy nhiện nếu dịch di quá nhiều có thể chèn ép cã tổ chức xung quanh, hạn chế hoạt động cơ quan (tràn dịch màng phổi, màng tim…) gây nhiều hậu quả tai hại.
3.Thoát bạch cầu và hiện tượng thức bào:
Động thời với hiện tượng thoát di dịch, bạch cầu dạt vào thành mạch rồi vận động theo kiểu amíp lách qua thành mạch tiến tới ổ viêm làm nhiệm vụ thực bào. Thoát bạch cầu vào tổ chức chứa viêm bắt đầu giai đoạn xung huyết động mạch, đạt tới mức tối đa trong giai đoạn xung huyết tĩnh mạch và ứ máu. Thoát bạch cầu có thể chia là 3 giai đoạn: (Hình 6)
Bạch cầu dạt và bờ viêm ở mặt trong nội mạc các mao mạch tổ chức viêm. Trong đIũu kiện bình thường, bề mặt nội mô che phur một màng mỏng “ximăng fibrin” ở sát với lớp không di động của huyết tương nên các bạch cầu không tiếp xúc với màng này. Khi tổn thương mao mạch, các bạch cầu trung tính theo dòng máu chảy chậm lại, dạt vào bờ, tiếp xúc với măng “ximăng fibrin”, vượt qua lớp huyết tương tiến đến khe hở giữa các tế bào nội mạc huyết quản.
Thoát bạch cầu qua khe hở bằng hoạt động amíp, xuyên qua màng ngoàI ra khỏi tổ chức viêm. Hai hoạt động trên tiến hành trong thời gian từ vàI phút đến nửa giờ.
Vận động của các bạch cầu trong ổ viêm kéo dàI trong nhiều giờ, có thể tới 24 giờ, được giảI thích theo cơ chế “hấp dẫn hoá học” (chimiotaxis), tức là các bạch cầu bị thu hút vận động tới ổ viêm bị háp dẫn bởi các chất hoá học, thành phần của những chất đó được hình thành trong ổ viêm. Theo Metnhicốp, hấp dẫn hoá học là sự hưng phấn của nguyên sinh chất tế bào bởi một chất có trong ổ viêm, hưng phấn lan rộng ra khắp tế bào gây phản ứng vận đông, hướng tế bào tới nơI có nhiều chất đó.
Vi sinh vật, đặc biệt là liên cầu và tụ cầu khuẩn có tác dụng “hấp thụ hoá học dương tính” mạnh nhất, tác dụng này là do nhữnh sản vật phân giảI, độc tố của sinh vật. Các sản phẩm của rối loạn chuyển hoá và phân giảI tổ chức như histamin, polypeptit, axit nhân và dẫn xuất đều có tác dụng “hấp dẫn hoá học dương tính”. Ngược lại, một số chất có tác dụng hấp dẫn hoá học âm tính như quinin, chloroforme, benzol…gây ức chế phản ứng vận động của bạch cầu cho nên dùng các chất đó với nồng độ cao có thể gây hậu quả xấu: tiêm hấp qunin có thể gây áp-xe do thuốc không tan tụ tại tổ chức viêm.
Hiện tượng thoát bạch cầu đơn nhân khác hẳn với thoát bạch cầu trung tính. Qua kính hiển vi điện tử thấy bạch cầu đơn nhân áp vào thành các các tế bào nội mạc, xung quanh các bạch cầu đơn nhân đó tạo thành những không bào to, từ đó chúng đI qua nguyên sinh chất của nội mạc, làm đứt màng nền và thoát qua vào tổ chức viêm. Quá trình này chậm hơn thoát bạch cầu trung tính qua các khe hở giữa các tế bào nội mạc nên bạch cầu đơn nhân xuất hiện trong ổ viêm chậm hơn.
Các bạch cầu tới ổ viêm làm nhiện vụ thực bào, gồm các bạch cầu trung tính và các bạch cầu đơn nhân to (monpcyte). Bạch cầu trung tính còn được gọi là “tiêu thực bào” đối với các dịi vật nỏ như vi khuẩn còn “đại thực bào” là các bạch cầu đơn nhân to, và cả các tế bào tổ chức liên kết cố định trong đIũu kiện cần thiết có thể trở thành lưu đông, làm nhiệm vụ “ăn” những vật lớn, các mảnh tế bào tổ chức bị huỷ hoại.
Trong viêm số lượng các bạch cầu và hoạt tính thực bào của bạch cầu đều tăng cao có tính chất thích ứng phòng ngự, Hoạt động thực bào của bạch cầu còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:
1.ảnh hưởng của môI trường:
Nhiệt độ thích hợp nhất đối với vận động và khả năng thực bào của bạch cầu là 36 – 38oC (Khlénov E.V., 1956).
Protit huyết tương, các globulin và fibrinogen có tác dụng kích thích thực bào mạnh cho nên giảm protit huyết tương ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng thực bào của bạch cầu. Chuẩn bị tố (opsonin) trong huyết thanh tươI cũng có tác dụng kích thích thực bào.
pH của môi trường trung tính tạo đIũu kiện thuận lợi cho hiện tượng thực bào ngược lại nhiễm toan thực bào bị hạn chế. Bạch cầu trung tính trong viêm mủ cấp diễn với pH 6,6 đã bị chết co chịu đựng kém còn bạch cầu đơn nhân chịu đựng khá hơn và tiếp tục hoạt động được ở môI trường: pH 5,5. Môi trường nhược hoặc ưu trương mạnh, hoạt động thực bào của bạch cầu cũng bị hạn chế, và có thể bị đình chỉ.
2.ảnh hưởnh của thần kinh – nội tiết:
Xúc cảm dương tinh, dùng caféin có tác dụng làm tăng cường khả năng thực bào của bạch cầu, ngược lại xúc cảm âm tính và dùng các thuốc ức chế thần kinh, thuốc ngủ (urethan, barbamil…) khả năng thực bào của bạch cầu bị giảm rõ rệt.
Kích thích thần kinh giao cảm làm tăng khả năng thực bào và kích thích thần kinh phó giao cảm, làm tăng khả năng thực bào của bạch cầu.
Hormôn các tuyến sinh dục, tuyến ức, đặc biệt thuyến giáp cũng có tác dụng kích thích thực bào. Trong thực nghiệm nêú cắt bỏ những tuyến này hoạt động thực bào giảm rõ rệt.
C – TĂNG SINH CÁC TẾ BÀO TỔ CHỨC LIÊN KẾT
Hiện tượng tế bào tăng sinh diễn biến đồng thời với tổn thương tổ chức và rối loạn tuần hoàn, do tác dụng kích thích của một số sản phẩm phân giảI tổ chức và phân giảI chuyển hoá bị rối loạn, ngoài ra bạch cầu chết ở ổ viêm cũng giảI phóng các chất có tác dụng kích thích tế bào tăng sinh.
Giai đoạn đầu, hiện tượng tăng sinh chủ yếu thấy ở các tế bào nội mô và lớp ngoàI của huyết quản, các bạch cầu phát triển để chống đỡ kịp thời với nguyên nhân gây viêm. Mặt khác ở trung tâm ổ viêm phản ứng toan mạch, tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng nên hiện tượng tăng sinh khổng thể tiến hành được.
Hiện tượng tế bào tăng sinh còn phụ thuộc vào loại viêm và tổ chức tế bào bị huỷ hoại nhiều hay ít. Điển hình nhất là viêm mủ, khi ổ mủ vỡ, mủ thoát ra để lại một hốc “thiếu tổ chức”, hốc này sẽ dần dày lên do tăng sinh các tế bào liên kết tại chỗ, các histiocyte rồi tế bào xơ non fibroblaste. Các đại thực bào thâu tính, tiêu hoá, làm sạch các sản phẩm thoáI biến trong tổ chức viêm còn sót lại bằng con đường tiêu hoá bên trong tế bào. Đồng thời các tế bào xơ non phát triển mạnh từ ngoại vi tiến đàn vào trung tâm ổ viêm thay thế các tổ chức hoại tử đồng thời tạo một hàng rào có tác dụng bảo vệ ngăn cản không cho độc tố và chất độc lan rộng.
Nừu các tế bào tổ chức ở ổ viêm bị huỷ hoại không nhiều lắm và có khả năng táI sinh tốt thì tổn thương có thể lành, tổ chức hoàn toàn hồi phục về mặt cấu tạo và chức phận. Thành sẹo thường không gây ảnh hưởng gì, nhưng với những tổn thương rộng và sâu có thể dẫn tới những biến chứng sẹo co thắt, lồi, dính làm biến dạng cấu trúc bình thường và rối loạn chức phận cơ quan, như sẹo dính sau khi bị viêm ổ bụng, sẹo co ở thần kinh, gân khớp. Đối với các tổn thương quá rộng và sâu, hoặc với các tế bào nhu mô các cơ quan tổ chức biệt hoá cao (tim, não…), các tổ chức bị huỷ hoại có thể không hồi phục được gây nhiều hậu quả nghiêm trọng cho đời sống.
Các rối loạn chủ yếu trong viêm thường không diễn biến riêng biệt mà phát sinh đồng thời và có liên quan chặt chẽ với nhau tạo thành một chuỗi phản ứng phức tạp (hình 7).
III – BỆNH SINH CỦA VIÊM
Những biểu hiện chủ yếu và điển hình của viêm, đặc biệt là viêm cấp là tổn thương tổ chức, rối loạn chuyển hoá, rối loạn vi tuần hoàn gây hiện tượng bạch cầu dạt vào bờ huyết quản, tăng tính thấm các tiểu tĩnh mạch và mao mạch dẫn tới thoát dịch di, phù viêm và thoát bạch cầu. Bất kỳ một kích thích gây viêm nào cũng làm xuất hiện tất cả chuỗi phản ứng đó. Đã từ lâu các tác giả xác nhận có một mối liên quan chặt chẽ giữa các biểu hiện cơ bản của viêm và cho rằng, theo nguyên tắc tổn thương tổ chức, biến đổi dòng máu chảy dẫn tới tăng tính thấm huyết quản và sau đó tới thoát bạch cầu. Nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng phù nề tổ chức và tăng tính thấm huyết quản là biểu hiện sớm nhất, điển hình nhất của viêm cấp. Các nghiên cứu sinh hoá học về viêm đã chứng minh thật là vô căn cứ trong quan niệm coi phù viêm như là hiệu quả của tổn thương tổ chức và biến đổi lý hoá trong tổ chức viêm. Khi gây viêm trên da động vật, thấy xuất hiện phù mặc dù chưa thấy có hiện tượng biến đổi chuyển hoá nhiễm, toan và tăng áp lực keo – thẩm thấu ở tổ chức viêm, như vậy những biến đổi lý hoá phát sinh muộn hơn sự xuất hiện phù, là hậu quả nhanh nhất nhưng không phải là nguyên nhân của phù (Oivin IA và CS, 1954 – 1961, Ehrinch WD., 1956 ). Tăng tính thấm huyết quản cũng không phải là hậu quả chỉ của ứ máu, tăng áp lực thuỷ tĩnh trong các mao mạch bị dãn và biến đổi thành huyết quản sau đó trong tổ chức viêm gây nên bởi tác dụng trực tiếp của tổn thương ( Miles A.A…,Witheim DL , 1960 ; Cotran RS 1965 ). Trong các thí nghiệm gây viêm tai thỏ bằng sức nhiệt( bỏng nóng ) hoặc bằng hoá chất (Xylol) thấy ứ máu có vai trò không lớn lắm trong bệnh sinh của phù viêm. Dùng các chất màu (xanh Trypan, xanh Evans) tạo thành phức hợp với anbumin và theo dõi sự thoát chất màu vào khu vực da bị tổn thương làm chỉ tiêu của tăng tính thấm các huyết quản da, thí thấy rằng tăng tính thấm các hứêt quản vành tai thỏ biểu hiện khá rõ trong khi chưa có những biến đổi vi tuần hoàn và lòng mạch vành tai chuột (Spector WG, Willou – ghby DA, 1963; Volodin VM, Tocarev C.Yu, 1965) . Trong những năm gần đây người ta chú ý nhiều vai trò của các sản phẩm cá hoạt tính sinh vật được sản sinh trong tổ chức viêm, được gọi là các “mêdiatơ” tính thấm đặc biệt vai trò của các polypeptit hệ kinin như bradikinin, kallidin.
Trong viêm cấp, tổn thương của viêm biểu hiện rõ và sớm nhất là rối loạn tính thấm huyết quản và phù viêm, có thể chialàm hai thời kỳ :
- Thời kỳ sớm, ngắn hạn phát sinh ngay từ những phút đầu sau tác dụng của các chất gây viêm do vai trò của histamin nội sinh dẫn tới biến đổi các huyết quản trong tổ chức viêm. Serôtnin tăng cường và kéo dài tác dụng của histamin. Cũng có thể có liên quan cả với sự tạo thành kinin ngay trong giai đoạn này.
- Thời kỳ muộn phát sinh sau vài giờ và muộn hơn tuỳ theo tính chất của kích thích, chủ yếu do vai trò của các polypeptit hệ kinin. Ngoài ra còn tác dụng của tăng tổng hợp histamin nội sinh và bất hoạt catecholamin do quá trình viêm gây ra.
1. Vai trò của histamin và serotonin:
Khi tổn thương tổ chức, từ các tế bào lớn chủ yếu các tế bào mastocyt ở vùng quanh các huyết quản , các hạt của tế bào phồng lên, vỡ và làm thoát ra môi trường ngoài histamin và serotonin. Histamin có tác dụng dãn các tiểu động mạch và mao mạch, gây tăng tính thâm huyết quảnnhưng chỉ trong một thời gian ngắn. Thực tế trong thực nghiệm, để gây tăng tính thấm huyết quản giống như trong viêm phải dùng một lượng histamin, lớn gấp bội nồng độ histamin thấy trong ổ viêm và chỉ tác dụng trong thời gian đầu. Serotonin gây phù da động vật mạnh hơn histamin, tăng cường và kéo dài tác dụng của histamintrong viêm ở chuột. Vì các tế bào mastocylowr người không giải phóng ra serotanin, mặc dù serotonin có tính mẫn cảm rất cao đối với các huyết quản , một số tác giả vẫn cho rằng serotonin có vai trò ít quan trọng trong bệnh sinh viêm ở người.
Giải phóng histamin và serotonin được coi là cơ chế mở đầu, từ đó phát sinh hàng loạt phản ứng dây chuyền trong viêm. Quá trình này cần sử dụng năng lượng của cơ thể nên các chế phẩm ức chế quá trình thoái biến glucozen và axit lactic của vòng Krebs hoặc ức chế quá trình photphoryl õy hoá (2,4 dinitrophenol, salicylat axit axêtyl salicylic, phenyl butason ….) ức chế một cách hiệu lực sự giải phóng histamin và serotonin. Các sản phẩm kháng histamin như phenergan, chlorpromazin, dimebolin, mepiramin ức chế tác dụng của histamin khi đã được tạo thành, nhưng chỉ có hiệu lực trong các trường hợp biến đổi chủ yếu do histamin.
2. Vai trò của lizocom và các men lizocom:Khi viêm, lizocom của các tế bào (tế bào tổ chức liên kết, bạch cầu hạt….) bị tổn thương giải phóng ra các men lizocom, chur yếu là các men thuỷ phân (hydrolaza) có chức năng phân huỷ gluxit, lipit, protit, đặc biệt các men tiêu protit có khả năng huỷ thực sự tất cả các phân tử lớn có tính chất sinh vật (pôllisaccarit, axit nhân….) . Các men lizocom gây tăng tính thấm huyếta quản theo hai đường:
- Trực tiếp tác dụng trên nội mạc và thành huyết quản bằng kích hoạt men colagenaza gây phá huỷ các sợi keo, sợi chun giản của thành huyết quản. Hoặc kích hoạt men hyaluronidaza gây huỷ axit hyaluronic là chất đa đường cơ bản của thành mạch, hoặc cũng có thể do tác dụng trực tiếp của men tiêu protit của lizocom
- Gián tiếp tác dụng gây giải phóng và tạo thành các “mêdiatơ”tính thấm:
+ Gây giải phóng histaminvà serotonin từ các tế bào mastocyl quanh huyết quản
+ Hoạt hoá kallicrein và tạo thành các polypeptit hệ kinin.
+ Hình thành nhóm Prostaglandin có tác dụng gây rối loạn men và tổn thương các tế bào tổ chức, gây tăng tính thấm huyết quản và phù cả với liều rất nhỏ.
Prostaglandin được sản sinh từ các tổ chức bình thường, từ axit béo không bão hoà (axit arachidonic chẳng hạn)dưới tác dụng của men lipit oxydara. Khi tổn thương tổ chức do các nhân tố cơ giới vật lý, hoá học, nhiễm khuẩn, các hiện tượng tự tiêu tổ chức, nhất là các phản ứng kháng nguyên – kháng thể nồng độ Prostaglandin tăng lên một số lượng đáng kể. Sự tạo thành Prostaglandin ở đây do tăng phân huỷ axit béo từ lecithin trong màng tế bào tổ chức tổn thương với sự tham gia của men lizocom photphohydrolaza.
Cho nên một trong những nhiệm vụ quan trọng trong điều trị bệnh sinh của viêm là ổn định màng lizocom, ngăn ngừa sự giải phóng các men lizocom hay phong bế tác dụng của các men lizocom trong môi trường.
3. Vai trò của hệ thống kinin trong bệnh sinh của viêmTừ lâu người ta đã phát hiện rằng các protein huyết tương dưới tác dụng của trypsin hay một men tiêu protit nào đó có thể chuyển thành những polypeptit có từ 8-14 axit amin, gọi chung là các kinin huyết tương. Ví dụ: bradikinindược tạo trong máu từ anpha, globulin dưới ảnh hưởng cuả kallicrénin và men amino peptilaza:
Kinin được tạo thành dễ dàng và không hồi phục. Bình thường một số lượng không nhiều lắm kinin được sản sinh trong huyết tương nhưng lại nhanh chóng bị huỷ, thời gian thoái biến kinin trong máu người và động vật chỉ chừng 30 giây. Huỷ kinin do tác dụng của kininaza, (carboxypeptidaza N), được coi là hocmon điều hồi tuần hoàn cục bộ trong các điều kiện sinh lý. Như vậy bình thường có một cân bằng sinh lý giữa các men tạo kinin và huỷ kinin, cân bằng này bị rối loạn khi có tổn thương tổ chức giảm pH hoặc do tác dụng các yếu tố bệnh lý khác.
Các kinin huyết tương gồm kallidin, bradikinin và methionin- lysin- bradikinin. Tác dụng của kinin là gây dãn các huyết quản chủ yếu các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch và mao mạch, gây ứ máu trong các tiểu tĩnh mạchvà tăng tính thấm các mao mạch và tiểu tĩnh mạch bằng cách tạo thành một một khe hở giữa các tế bào nội mạc các tiểu tĩnh mạch. Tác dụng này, bradikinin mạnh hơn histamin 20-80 lần và mạnh hơn acetylcholintới 1000 lần. Tác dụng của kinin nói chung cũng chỉ ngắn ngủi không lâu 15-45 phút, oử chó có thể tới 3-4 giờ. Như vậy, tác dụng kéo dài trong viêm còn phụ thuộc vào sự cộng lực của histamin, serotonin nội sinh, và vào sự cân bằng giữa tạo và huỷ kinin. Các kinin còn có tác dụng gây thoát bạch cầu qua thành tiểu tĩnh mạch và gây đau phụ thuộc vào nồng độ bradikinin được tạo thành trong tổ chức viêm. Cảm giác đau dữ dội trong viêm được ức chế bằng tiêm phòng salicylat.
Một số tác giả nhấn mạnh ý nghiã của rối loạn đông máu trong bệnh sinh của viêm(Hình 9). Khi phát sinh viêm cũng như trong bất cứ một stress nào, tính đông máu cũng tăng cường do tăng thrombo-plastin tổ chức và kích hoạt các yếu tố đông máu khác, nhưng đồng thời hoạt tính toan fibrin cũng tăng do kích hoạt yếu Hagemangay tăng hoạt hoáplasminogen. Hiện tượng đông máu được hệ thống plasminogen –plasmin giải quyết nên máu không đônghoàn toàn ứ lại, và các màn fibrin đọng lại trong các tiểu tĩnh mạch và mao mạch gây tăng tính thấm tổn thương thnành mạch và chảy máu. Đồng thời tăng plastamin cũng là yếu tố thuận lợi cho sự hình thành các kinin. Trong viêm da do tia roentgen và tia xạ, dùng EACA với tác dụng kháng plastamin tỏ ra có hiệu lực tốt.
Nguyên nhân gây tăng tính thấm và chảy máu trong viêm do các bạch cầu trung tính vào bề mặt thành huyết quản giải phóng ra các men tiêu protitlozocom gây huỷ hoại thành mạch và tăng cường tạo kinin. Trong bệnh sơ vữa động mạch, sự tạo thành kinin là mắt xích chủ yếu của viêm thanh dịch thành động mạch, dùng các chất đối kháng bradikinin cũng như dùng trasilol, EACA với tác dụng kháng kilacrein và kháng plasmin là những thuốc có hiệu lực đặc biệt. Hàng đầu trong những chất có tác dụng ổn định màng lizocom, ngăn ngừa sự tạo thành và giải phóng các polipeptit hệ kininlà các steroit chống viêm, Cotison và các dẫn xuất của nó hiện nay được dùng rộng rãi ở lâm sàng nội khoa và cả ngoại khoa phối hợp với các kháng sinh.
IV. Viêm là một phản ứng toàn thân có tính chất thích ứng bảo vệ cơ thể
A. Viêm là một phản ứng toàn thân
Trong quá trình viêm tuỳ biểu hiện cục bộ là chủ yếu song tính chất, tình trạng diễn biến và kết thúc của viêm chịu ảnh hưởng sâu sắc của toàn thân, đồng thời phản ứng viêm cũng gây nhiều rối loạn trong toàn bộ cơ thể.
1. ảnh hưởng của toàn thân đối với viêm- Tính phản ứng cơ thể ảnh hưởng sâu sắc đến phản ứng viêm. Trên cơ thể khoẻ mạnh diễn biến của viêm thường khả quan hơn, diễn biến mạnh và nghiêm trọng thường thấy ở cơ thể đã bị mẫn cảm gây các thể bệnh nặng, và phản ứng yếu ớt và diễn biến nguy hiểm gặp trên cơ thể suy nhược, đói ăn, người già sức đề kháng bị suy sụp.
- Hệ thần kinh trung ương đặc biệt là vỏ não ảnh hưởng rõ rệt tới bệnh sinh của viêm. Ở động vật mất não, phản ứng viêm yếu và kéo dài. Viêm với dạng nồi ban và xung huyết có thể gây ở người bằng cách ám thị là đặt trên da một đồng xu nóng, mặc dầu đồng xu đó chỉ bình thường. Gây bỏng cho động vật ở trạng thái gây mê thấy viêm diễn biến nặng hơn, hoạn tử nghiêm trọng và vết bỏng lâu lành hơn…
- Các tuyến nội tiết cũng ảnh hưởng rõ rệt tới phản ứng viêm. Cắt bỏ tuyến giáp làm suy yếu phản ứng viêm. Nội tiết tố sinh dục như oestrêgn ức chế rõ hoậ tính nen hya’ủonidaza. Cắt bỏ tuyến tuỵ hoạt tính thực bào của bạch cầu giảm. Một số tác giả cho rừng các corticoit đường (cortison, hydrocortison..) ức chế phản ứng viêm gây giảm tinh thần mao mạch, ức chế thực bào và tạo kháng thể, ức chế hiện tượng tăng sinh các tế bào tổ chức liên kết. Gần đây người ta dùng cortison với tác dụng ổn định màng lizocom, ức chế sự tạo thành polyoeptit hệ kinin nên cortison và những chất tổng hợp tương tự được sử dụng rộng rãi ở lâm sàng trong điều trị viêm nhất là viêm dị ứng.
- Hệ võng mạc nội mô là nơi sinh sản ra kháng thể và các loại thực bào, có chức năng giải độc nên khi chức năng này bị suy yếu cũng ảnh hưởng nghiêm trọng tới phản ứng viêm.
2 ảnh hưởng của viêm tới toàn bộ cơ thể.- Từ ổ viêm có thể gay nhiều thay đổi chức phận ảnh hưởng sâu sắc tới toàn bộ cơ thể: rối loạn thần kinh xuất hiện sớm nhất, rồi tới rối loạn tiêu hoá, tiết niệu, điều hoà thân nhiệt và quan trọng nhất là những thay đổi của máu. Các rối loạn này phát sinh do tác dụng của các vi khuẩn, độc tố, các sản phẩm của rối loạn chuyển hoá và tổn thương tổ chức từ ổ viêm vào máu gây ra.
- Viêm còn thông qua cơ chế phản xạ ảnh hưởng tới các bộ phận khác và khi viêm nặng và kéo dài cơ thể suy yếu dần do thiếu dinh dưỡng, sức đề kháng giảm sút có thể phát sinh những tổn thương thực thể ở những ơ quan xa (tim, gan, thận…)
Từ mối quan hệ mật thiết giữa ổ viêm và toàn thân đã xây dựng được một quan điểm khoa học đúng đắn là “viêm là một phản ứng toàn thân với những biểu hiện cục bộ là chủ yếu” điều trị cục bộ phải kết hợp với điều trị toàn thân trên cơ sở điều trị toàn diện.
B. VIÊM LÀ MỘT PHẢN ỨNG THÍCH ỨNG BẢO VỆ CƠ THỂ.
Phân tích những biểu hiện chủ yếu trong viêm ta thấy có 2 loại hiện tượng:
- Hiện tượng phas hoại do các yếu tố gây viêm xâm nhập cơ thể gây những tổn thương tế bào tổ chức dẫn đến những biến đổi chức phận nhiều hay ít ở các cơ quan trong toàn bộ cơ thể.
- Hiện tượng thích ứng phòng ngự đồng thời xuất hiện dưới nhiều biểu hiện: tăng tiết dịch dỉ, phù viêm có khả năng liên kết, cố định các độc tố vi khuẩn trong ổ viêm không cho hấp thu và lan rộng trong cơ thể. Chức phận thực bào và tăng sinh các tổ chức liên kết nhằm tiêu diệt nguyên nhân gây viêm, khôi phục lại các chức năng sinh lý, hàn gắn tổn thương tổ chức. Tổ chức hạt đào tạo thành hàng rào bảo vệ rất mạnh chống vi khuẩn…
Về bản chất của viêm đã được nhiều thuyết giải thích nhấn mạnh vai trò tổn thương các tế bào tổ chức (Virchow), vai trò các rối loạn tuần hoàn nguyên phát (Conheim), những đổi lý hoá trong tổ chức viêm (Shade)… Học thuyết Metnhicốp trên quan điểm sinh vật học đặc biệt chú ý tới ý nghĩa thích bảo vệ của viêm qua hiện tượng thực bào (Hình 10), tăng sinh các tế bào chức liên kết và các phản ứng phòng ngự khác. Tất cả những học thuyết trên phản ánh những mặt quan trọng nhưng cục bộ của viêm và mỗi học thuyết tuy chưa toàn diện nhưng có giá trị nhất định trong nghiên cứu về bệnh sinh của viêm. Những năm gần đây, trên cơ sở các nghiên cứu ở mức độ siêu tế bào và phân tử, các tác giả (Policard, 1965; Schveifax, 1967) đã tổng hợp đầy đủ những quan điểm trên và khái quát bản chất của viêm như một phản ứng toàn thân chủ yếu có ý nghĩa thích ứng phòng ngự. Tuynhiên trong cuộc đấu tranh tự vệ này, tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của viêm và tương quan lực lượng giữa cơ thể và nhân tố gây viêm mà diễn biến có thể thay đổi, nguyên tắc xử trí cơ bản là phải hạn chế tác dụng phá hoại của nguyên nhân đồng thời giúp đỡ cơ thể tăng cường các phản ứng thích ứng phòng ngự nhanh chóng phục hồi các tổn thương tổ chức, và các chức năng cơ thể bị rối loạn.

Submit "Viêm" to Digg Submit "Viêm" to del.icio.us Submit "Viêm" to StumbleUpon Submit "Viêm" to Google Submit "Viêm" to Facebook Submit "Viêm" to Twitter Submit "Viêm" to MySpace

Tags: None Sửa Tags
Chuyên mục
Sinh lý bệnh

Bình luận

# Đăng bình luận qua Facebook