PDA

Xem bản đầy đủ : Phì đại lành tính tuyến liền liệt



haiphuong158
16-01-2011, 06:32 AM
A. Y học hiện đại
1. Khái niệm : u phì đại lành tính tuyến tiền liệt gọi là tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, bao gồm tăng sản tế bào tổ chức đệm và tăng sản tế bào các tuyến Accini. Là u lành tính xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao.

2. Dịch tễ học : theo Berry( 1984) 20% ở lứa tuổi 41; 50% ở 51- 60 tuổi; 90% trên 80 tuổi.
3. Chức năng sinh lý bình thường :
* Chức năng :
- Tuyến tiền liệt bài tiết dịch trắng, đục, PH = 6,5( kiềm hơn dịch âm đạo)à đóng vai trò bảo vệ tinh trùng cho tới khi thụ tinh. Lượng dịch do tuyến tiền liệt bài tiết chiếm khoảng 30% thể tích dịch phóng ra trong mỗi lần giao hợp.
- Dịch tuyến tiền liệt chứa nhiều
+ acid citric, ion ca++.
+ Nhiều loại enzym đông đặc ( sẽ tác dụng vào fibrinogen làm đông nhẹ tinh trùng ở đường sinh dục nữ à giữ tinh trùng nằm sát cổ tử cung. Sau 15- 30 phút tinh dịch lại được làm loãng trở lại nhờ enzym fibrinolysin có trong dịch tiền liệt và tinh trùng hoạt động trở lại).
+ và tiền fibrinolysin, prostaglandin ( prostaglandin của dịch tuyến tiền liệt cũng như dịch của túi tinh sẽ làm co cơ tử cung, tăng nhu động vòi trứng giúp tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ).

4. Giải phẫu bệnh :
- tiền liệt tuyến là 1 tuyến tinh dịch nằm ngay dưới cổ bàng quang và bao quanh niệu đạo dài chừng 2,5 cm, nặng 16- 20 gram.
- Các tuyến vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 5% toàn bộ tuyến cùng các tuyến vùng xung quanh niệu đạo gần ụ núi, là nơi sản sinh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
U phát triển làm mô lành tính của tuyến bị đẩy ra ngoại vi tạo thành 1 lớp vỏ bao quanh u à khối u có thể tách dễ dàng ra khỏi bao xơ. Trọng lượng u trung bình 30- 40 gram, có thể là 100gram.
- U làm niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo dài ra, bị chèn ép bởi 2 thùy bên đồng thời bị thùy giữa che lấp. Thành bàng quang dày gấp hai ba lần bình thường do các thớ cơ chóp bàng quang bị phì đại. Mặt trong bàng quang có nhiều hình lồi lõm à gọi hình trụ, hình hốc. Một số hốc có thể biến thành túi thừa. Các ‘van’ niệu quản dễ bị mất tác dụng tạo điền kiện để nước tiểu trào ngược dòng lên thận. nhiễm khuẩn ngược dòng và suy thận là hậu quả của bệnh lý này.
- Về vi thể, quá trình tăng sản các mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Các nhân gồm các thành phần mô tuyến, chất keo và sợi co trơn với tỷ lệ khác nhau. Trong đó sợi cơ trơn đóng vai trò quan trọng.

5. Sinh lý bệnh :
Sau 40 tuổi quá trình tăng sản tiền liệt tuyến bắt đàu, dưới sự tác động của 2 yếu tố : các androgen và tuổi già.
- Vai trò của androgen rất cần thiết, vì nếu cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ ko xuất hiện u phì đại tuyến tiền liệt.
- Estrogen cũng rất quan trọng. Ở tuổi già testosteron trong máu giảm, trong khi estrogen tăng. Chính estrogen làm tăng nhạy cảm của thụ thể androgen, ở tuổi già tuyến tiền liệt tăng nhạy cảm với các androgen.
- Do sự mất cân bằng giữa các yếu tố. Các yếu tố tăng trưởng có tính kích thích gồm : yếu tố tăng trưởng biểu bì( EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào beta , yếu tố tăng trưởng giống insulin ( IGF) . Ngược lại yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta có tác dụng kìm hãm tăng sản tuyến tiền liệt.
- 1 sự mất cân bằng nữa ở tuổi già, giữa khu vực các tế bào đang tăng trưởng vực khu vực tế bào định hướng chết theo chương trình (apoptosis) .
- Sau cùng dưới ảnh hưởng của nhiều loại kích thích khác nhau : viêm nhiễm, tinh dịch trào ngược,..hệ thống miễn dịch dưới tác động của tế bào lympho T hoạt hóa có thể sản xuất các loại yếu tố tăng trưởng khác gây tăng sản tuyến tiền liệt.
6. Chuẩn đoán :

Triệu chứng
Phương pháp
Ký hiệu
Điểm
Các triệu chứng
Bảng câu hỏi
IPSS
0- 35
Chất lượng cuộc sống
Câu hỏi
L
0- 6
Lưu lượng dòng tiểu
Đo trực tiếp hay trên máy
Q/max
ml/s
Nước tiểu tồn dư
Đo trực tiếp
R
ml
Khối lượng TLT
Thăm trực tràng siêu âm
V
g/cm3

1. Hỏi bệnh nhân về tiền sử IPSS, chất lượng cuộc sống.
2. Thăm khám trực tràng, siêu âm.
3. Đo lưu lượng nước tiểu( ko bắt buộc).
4. Đo nước tiểu tồn đọng( ko bắt buộc).
5. Xét nghiệm máu : creatinin, ure máu, nước tiểu, vi khuẩn.
6. PSA( protate- specific antigen) chon lọc> 70 tuổi bắt buộc 6 tháng/ lần

6.1 Hỏi tiền sử bệnh nhân về các bệnh có liên quan đến tiết niệu :
- Đái tháo đường, bàng quang thần kinh.
- Hẹp niệu đạo.
- Tiền sử bí đái.
- Các phẫu thuật ( trĩ, thoát vị bẹn, sỏi bàng quang).

6.2 Các triệu chứng cơ năng :
- Các triệu chứng kích thích ( do đáp ứng của bàng quang với chướng ngại vật) : tiểu gấp : tiểu gắt : tiểu đêm : tiểu rặn : tiểu vội són.
Đái nhiều lần, lúc đầu ban đêm có thể gây mất ngủ và sau là đái nhiều lần ban ngày, cứ 2h phải đi đái 1 lần.
Đi đái vội, ko nhịn được, có khi són đái.
Cơn bí đái xuất hiện sau uống nhiều rượu bia, ăn nhiều đồ béo.
- Các triệu chứng do chèn ép ( khối phì đại vào cổ bàng quang) :
+ Đái khó, phải rặn đái, đứng lâu mới đái hết.
+ Đái có tia, nước tiểu yếu , nhỏ, có khi ra 2 tia.
+ Đái rớt nước tiểu về sau cùng.
+ Đái xong vẫn còn cảm giác đái ko hết.
- Các biến chứng :
+ Bí đái hoàn toàn hoặc ko hoàn toàn do còn nước tiểu tồn đọng trong bàng quang.
+ Đái đục và đái buốt khi có nhiễm khuẩn.
+ Nặng hơn có đái ra máu do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang.

6.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng :
- Xét nghiệm PSA : là té thử chọn lọc cho các bệnh nhân có nghi ngờ K và các bệnh nhân > 75t.
+ Bình thường : 4ng/ ml.
+ 4- 10ng/ ml nghi ngờ, theo dõi K, cần sinh thiết.
+ >10ng/ ml nguy co K, sinh thiết là bắt buộc.
- Siêu âm : qua hành bụng trên xương mu đầu dò siêu âm thông thường.
Qua trực tràng trực tiếp hơn có thể gắn dụng cụ sinh thiết.
- Đo lưu lượng nước tiểu: 16- 20ml/ s: bình thường.
7- 15ml/ s đái khó.
< 6ml/ s ; bí đái.
- Xét nghiệm máu và nước tiểu:
+ creatinin máu 10% BN có cre tăng có nguy có nguy co suy thận ( tiềm tàng).
+ cre tăng nguy cơ biếm chứng sau can thiệp sau mổ.
Cre máu tăng cao ở bệnh nhân BPO là cấp cứu : can thiệp trocatheter hay dẫn lưu bàng quang tạm thời để điều trị suy thận và nhiễm khuẩn.
Xét nghiệm nước tiểu tìm VK và làm KSĐ là cần thiết.
- Đo nước tiểu tồn dư: sau khi cho BN đi đái xong đặt xông bàng quang R> 200ml.

7. Chẩn đoán phân biệt:
- K TLT : + Thường ở người cao tuổi.
+ Tiểu khó, đái máu, giam hợp đau , xuất tinh ra máu.
+ Thăm TLT ; có nhân đơn độc hoặc nhiều nhân lởn nhổn cứng 1 bên mất cân đối hoặc cả 2 bên hay cả TLT cứng như đá dính vào sau xương mu chậu.
+ Sinh thiết
+ PSA tăng trong trường hợp K di căn xương.
- Viêm TLT mạn:
+ Thăm TLT là 1 khối xơ có khi còn đau, dịch tiết TLT đục mủ, PSAko tăng.
+ Điều trị kháng sinh dòng Fruoroquinolone : Pefracine 400mg – 2 ngày hay Noroxin400mg/ 7-10 ngày có tác dụng tốt và theo dõi PSA bình thường.
- Xơ cứng cở bàng quang:
+ Có hội chứng kích thích, TLT < 30mg, PSA bình thường.
+ Chụp niệu đạo bàng quang hẹp cổ bàng quang.
8. Điều trị:
8.1 Nguyên tắc: Dựa lâm sàng, dựa thang điểm
- IPSS 0-7đ nhẹ : theo dõi chờ đợi
- IPSS 8- 20đ, BPO (+) nhẹ( ko có các TW khác kèm theo Q,R trong giới hạn): điều trị nội khoa.
- IPSS 21-35đ: nặng, BPO (+) thực sự Q> 10ml, R> 200ml: điều trị cam thiệp.

8.2 Điều trị cụ thể:
- Phòng bệnh:
+ Để ngăn ngừa các giai đoạn phát triển của bệnh cần ăn uống điều độ, tránh rượu bia, thuốc lá.
+ Tránh viêm nhiễm đường niệu.
+ Chú ý điều trị các bệnh về tiêu hóa, đái tháo đường.
Nhiều TH chỉ cần theo dõi chỉ điều trị khi cí biến chứng.
- Điều trị nội:
+ Thuốc kháng alpha 1 adrenegic để giảm trương lực cơ trơn: có tác dụng hạ huyết áp tư thế , chóng mặt, nhức đầu: Prazosin 2mg , 2 lần/ ngày
Alfzosin 5mg, 2 lần/ ngày.
Terazosin 5- 10mg/ngày
+ Finasterid( kháng androgen): Thuốc tác động lên tuyết làm hạn chế và nhỏ mô tuyến sau nhiều tháng. Tác dụng phụ giảm cảm hứng TD, bất lực.
- Điều trị ngoại :PT nọi soi qua đường niệu.PT bóc u.

B. y học cổ truyền
1. Bệnh danh :
Lâm chứng, bạch trọc, huyết lâm, bạch lâm, niệu tinh, tinh trọc, lâm trọc, lao lâm, khí lâm.
2. Nguyên nhân :
- Âm hư hỏa vượng
- Thận nguyên hư suy
- Tỳ khí hư hạ hãm
- Thấp trở trệ
- Tinh cung bị ứ trệ

3. Chẩn đoán :
3.1 Âm hư hỏa vượng :
3.1.1 Triệu chứng :
- Lưng đau, gối mỏi
- Đầu váng, tâm phiền nhiệt, lòng bàn tay, lòng bàn chân ấm, ngủ khó.
- Rối loạn sinh dục : hoạt tinh, xuất tinh sớm, nặng thì di tinh, có cảm giác căng tức nặng vùng hội âm, khi đi tiểu thì tiết ra chất dịch đục ở đầu bãi và cuối bãi.
- Hoạt động thì ra mồ hôi, tiểu ít, tiểu đỏ, tiểu ko tự chủ, mạch trầm tế sác.

3.1.2 Bát cương : Lý thực nhiệt, lý thiên nhiệt
3.1.3 Biện chứng : Sinh hoạt tình dục quá mức làm cho tinh khí hao tổn, thận tinh bị tổn hại, âm hư hỏa vượng, tướng hỏa vọng động làm cho tinh bị tổn hại, bị ngăn trở rót vào tinh cung, thấp trệ hóa thành nhiệt khiến cho bại tinh hợp với hỏa sinh ra.

3.1.4 Pháp điều trị : Ích thận tư âm, thanh tiết giáng hỏa.
3.1.5 Bài thuốc : Lục vị Tri bá.
Nếu nước tiểu đỏ, bí tiểu thì kết hợp với Tỳ giải phân thanh ẩm.( Bạch Thạch Liên Đan Xa Phục Tỳ).
Thục địa Bạch truật
Sơn thù Thach xương bồ
Phục linh Liên tử
Hoài sơn Đan bì
Đan bì Xa tiền tử
Trạch Tả Phục linh
Tri mẫu, Hoàng bá( tiết tướng hỏa) Tỳ giải( Thanh tâm, ích chí, lợi thấp. hóa trọc).
3.1.6 Châm cứu : Châm bổ : Thân du, Quan nguyên, Tam âm giao, Thái khê, Trung cực.

3.2 Thận dương hư :
3.2.1 Triệu chứng :
- Đau lưng, mỏi gối, chân lạnh, tinh thần uể oải, sợ lạnh, mặt trắng.
- Nước tiểu trong, tiểu có lẫn tinh dịch,
- Rối loạn cương dương , liệt dương, tảo tinh, di hoạt tinh.
- Lưỡi nhạt, bệu. mạch trầm trì.
3.2.2 Bát cương : Lý hư hàn
3.3.3 Biện chứng : Người lớn tuổi, thân thể suy yếu hoặc phòng lao quá độ làm cho tinh bị hao tổn, âm tổn khiến cho dương và thận nguyên bị suy yếu, mệnh môn hỏa suy, ko cố nhiếp được, tinh quan ko vững, tinh ko bế tàng được thì phải tiết ra.

3.2.4 Pháp điều trị : Ôn bổ thận cố tinh.
3.2.5 Bài thuốc : dùng Hữu quy hoàn đơn thuần( Thục Sơn Sơn Kỷ Quế Phụ Thỏ Lộc giác Đỗ Đương quy) hoặc kết hợp với bài Kim tỏa cố tinh hoàn( Sa uyển Liên nhục Khiếm, Long cốt Mẫu lệ Tu)
Thục địa Sa uyển tật lê( bổ thận sáp tinh)
Sơn thù Liên nhục ( cố thận sáp tinh,
Sơn dược Khiếm thực ích khí ninh tâm)
Kỷ tử Long cốt ( sáp tinh
Quế nhục ( ôn thận Mẫu lệ chỉ di
Phụ tử dẫn hỏa qui nguyên) Liên tu thu liễm cố thoát)
Thỏ ty tử
Lộc giác giao
Đỗ trọng
Đương qui
3.2.6 Châm cứu : Mệnh môn, Quan nguyên, Thận du, Thái khê, Âm cốc
Hoặc chỉ cần xoa bóp Dũng tuyền.

3.3 Tỳ khí hư :
3.3.1 Triệu chứng :
- Sắc mặt kém, ngại nói, hơi thở ngắn, đuối sức, chân tay lạnh, tự ra mồ hôi.
- Tiểu nhiều, tiểu ko tự chủ, tiểu ra chất dịch đục
- Lao động thì bệnh nặng hơn, vùng hội âm căng tức
- Lưỡi nhạt, béo bệu, mạch tế
3.3.2 Bát cương : Lý hư
3.3.3 Biện chứng : lao nhọc quá sức, ngồi lâu, tương tư hoặc ăn uống thất thường làm cho tỳ vị bị tổn thương, tỳ ko hóa được thấp, trở trệ ở tinh cung. Tỳ hư, trung khí hạ hãm, cốc khí ko chuyển được xuống dưới, tinh và trọc tương bác nhau khiến cho tiểu đục.

3.3.4 Pháp : Ích khí kiện tỳ, thăng thanh giáng trọc.
3.3.5 Bài thuốc : Bổ trung ích khí ( Sâm Kỳ Qui Truật Thăng Sài Trần Cam) kết hợp thỏ ty tử hoàn( Nểu thận hư, tinh ít dùng thỏ ty tử hàn 1, Nếu tiểu tiện ko tự chủ hoặc tiểu nhiều lần thì kết hợp Thỏ ty tử 2)
Thỏ ty tử 1( Tam tử Phục Sơn) Thỏ ty tử 2( Phụ Mẫu Thỏ Lộc Nhục Kê Ngũ Tang)
Thỏ ty tử Phụ tử
Liên tử nhục Mẫu lệ
Câu kỷ tử Thỏ ty tử
Phục linh Lộc nhung
Sơn dược Nhục thung dung
Kê nội kim
Ngũ vị tử
Tang phiêu tiêu
3.3.6 Châm cứu : Tỳ du, quan nguyên, trung cục, dương lăng tuyền, thận du, thủy phân.

3.4 Thấp nhiệt :
3.4.1 Triệu chứng :
- Khi nhiễm khuẩn viêm nhiễm hay có thấp nhiệt
- Tiểu đỏ, tiểu khó, giai đoạn sau tiểu dắt, đường tiểu đau thường có chất đục dính như mỡ tiết ra.
- Vùng hội âm trướng đau, đau lan đến bụng dưới, xuống xương cùng, âm hành và toàn thân lúc nóng, lúc lạnh, miệng khô đắng, lưỡi đỏ, rêu vàng bệu, mạch hoạt sác.
3.4.2 Bát cương : lý thực nhiệt
3.4.3 Biện chứng : Thấp nhiệt ứ trệ, ngoại cảm thấp nhiệt độc tà hoặc cảm hàn tà hóa thành nhiệt, nhiệt và thấp tương tranh, thấp nhiệt dồn xuống phía dưới rót vào tinh cung, uát kết ko tan làm cho khí trệ, huyết ngưng, làm cho kinh lạc bị ngăn cách. Thấp nhiệt dồn xuống vào bàng quang khiến cho khí bàng quang ko hóa được, hoặc do ăn nhiều đồ cay nóng, ủ thấp sinh nhiệt, thận nhiệt chuyển xuống bàng quang làm bàng quang tích nhiệt, khí hóa bất thông.

3.4.4 Pháp : Thanh nhiệt lợi thấp, thông lâm hóa trọc.
3.4.5 Bài thuốc : Bát chính tán gia giảm( Biển Hoạt Đăng Cù Chi Đại Cam)


Biển súc Chi tử
Hoạt thạch Đại hoàng
Đăng tâm Cam thảo
Cù mạch
3.4.6 Châm cứu : Trung cực, Âm lăng tuyền, Tam âm giao, Tinh cung.
* Ngoài ra : nhiệt độc thấp thịnh : lạnh nhiều, sốt cao, khát muốn uống nước, vùng hội âm sưng đỏ nóng, đái ra mủ, táo bón, lưỡi đỏ, rêu vàng dày, mạch huyền hoạt sác.
- bát cương : lý thực nhiệt
- Pháp : Thanh nhiệt giải độc, tiết nhiệt thông lâm.
- Bài thuốc : Hoàng liên giải độc thang kết hợp bát chính tán.

3.5 Ứ trở tinh cung :
3.5.1 Triệu chứng :
- Vùng hội âm nặng, đau như kim châm, đau lan tới bụng dưới, đến dịch hoàn, âm hành hoặc tiểu ra máu.
- Quầng mắt thâm đen, lưỡi đỏ tím, mạch huyền sác.
3.5.2 Bát cương : Ứ trệ tinh cung
3.5.3 Biện chứng : Thấp nhiệt lâu ngày ko được thanh đi, tướng hỏa lâu này ko tiết ra được, tinh bị ứ lại thành trọc, tinh ứ lâu ngày, tinh đạo, tinh cung, khí huyết bị ngưng kết gây nên.

3.5.4 Pháp : Hoạt huyết khứ ứ, sơ can thông lạc
3.5.5 Bài thuốc : Tiền liệt tuyến thang.

Dr.Men
17-01-2011, 04:28 PM
Vụ này là thế nào nhỉ, 1 topic update u phì đại lành tính tiền liệt tuyến phải vậy không ah?